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直肠癌放射治疗靶区勾画靶体积的定义•ICRUReport#50:Prescribing,RecordingandReportingPhotonBeamTherapy(2003)GrosstargetvolumeClinicaltargetvolumePlanningtargetvolumeIrradiatedvolume临床靶体积（Clinicaltargetvolume,CTV)亚临床灶及肿瘤可能侵及的范围•外科标本病理学的研究•临床观察（放疗或手术后治疗失败的部位）4如何勾画CTV•解剖•肿瘤生物学行为•肿瘤复发的规律•影像参照2D靶区CTV直肠解剖•直肠长约12～15cm，上平第3骶椎接乙状结肠，下穿盆膈延伸为肛管解剖•直肠上1/3前面和两侧有腹膜覆盖，中1/3前面有腹膜，并向前反折形成直肠膀胱陷凹或直肠子宫陷凹，下1/3无腹膜覆盖，解剖决定了上1/3复发率低（～9％），而中下段复发率高（～30％）直肠系膜•直肠系膜指盆筋膜脏层包裹的直肠背侧的血管、淋巴和脂肪组织直肠血供•直肠上动脉（肠系膜下动脉）•直肠下动脉（髂内动脉）•骶正中动脉（腹主动脉）直肠淋巴引流上、中、下三组•上组：沿直肠上血管上行，注入直肠上淋巴结和肠系膜下淋巴结•中组：向两侧延盆膈肌内侧，经侧韧带内淋巴结扩散至髂内淋巴结行•下组：穿过盆膈肌经坐骨直肠窝内淋巴结向上达骼内淋巴结•少数淋巴管注入骶淋巴结直肠癌生物学行为特点—直肠癌局部浸润规律•沿肠管纵轴上下侵润的速度慢，浸润距离小，较少超过癌肿边缘2～3公分。•沿横向侵润比纵向稍快，约半年可侵润肠管的1/4周，浸润一周约需一年半至二年的时间上下浸润超过2.5cm几率＜2.5%•腹膜反折以上的直肠淋巴引流只向上方•反折以下的直肠淋巴引流主要向上，同时也可向两侧•只有在向上的淋巴引流被阻塞时，才逆转向下直肠癌生物学行为特点—直肠癌淋巴结转移规律直肠淋巴结分区•MLN：直肠系膜淋巴结•ULN：沿直肠上动脉和肠系膜下动脉分布的淋巴结•LLN：闭孔和髂内淋巴结•ELN：髂外淋巴结•ILN：腹股沟淋巴结MLN：直肠系膜淋巴结•向下转移淋巴结距肿瘤不超过4cm•向上转移淋巴结距肿瘤超过10cm机率2%allpatientsPatientswithpositivelymphnodesMLN46%87%ULN：沿直肠上动脉和肠系膜下动脉分布的淋巴结IMAULN：沿直肠上动脉和肠系膜下动脉分布的淋巴结allpatientsPatientswithpositivelymphnodesULN28%56%ULN转移者都有其他部位淋巴结转移LLN：闭孔和髂内淋巴结allpatientsPatientswithpositivelymphnodesLLN13%27%T1-2T3T4LLN5%14%15%highseatedmiddle-seatedLowerseatedLLN5%5%13%ELN：髂外淋巴结allpatientsPatientswithpositivelymphnodesELN4%9%low-seatedtumorsand/orAPRhighormiddleseatedand/orARELN5%3%ELNILN：腹股沟淋巴结Only1%riskofpositiveinguinallymphnodes.AllpositiveILNwerefoundinlow-seatedrectaltumors.ILN直肠癌复发规律allpatientspatientswithrecurrence骶前区22%49%盆侧壁区(髂内血管区)6%21%下盆腔区（坐骨直肠窝/肛门括约肌）4%12%盆腔前区5%17%吻合口/10-21%盆腔淋巴结勾画CI髂总淋巴结淋巴结上界下界前界后界外侧界髂总主动脉分叉或腰4－5间隙髂总动脉分叉动静脉前7mmL5椎体和骶岬（包括腰大肌与椎体旁间隙）动静脉旁7mm（腰大肌）淋巴结上界下界前界后界外侧界内侧界髂外髂总分叉股骨头上缘动静脉前7mm动静脉后7mm（连接到闭孔区域）动静脉外7mm（腰大肌或髂肌）动静脉内7mm髂外淋巴结左髂内动脉总动脉右髂外动脉II髂外淋巴结•外侧组：髂外动脉外侧•前组：髂外静脉的前方•内侧组：髂内静脉的内侧和后方淋巴结上界下界前界后界外侧界内侧界髂内髂总分叉尾骨肌上缘或坐骨棘髂外淋巴结后界上：骶岬翼中下：梨状肌或臀下动静脉前缘上：腰大肌、髂肌或骶髂关节外侧缘动静脉内7mm髂内淋巴结IIEI梨状肌Obt坐骨棘IngII淋巴结上界下界前界后界外侧界内侧界闭孔骶髂关节的下界（连接髂内区）闭孔上部分（股骨颈上缘）上中：连接髂外区下：耻骨后缘上中：连接髂内下：闭孔内肌后缘闭孔内肌、髂肌、腰大肌或髂骨膀胱、子宫或小肠闭孔淋巴结EIIIObt淋巴结上界下界前界后界外侧界骶前髂总分叉S2下缘或梨状肌上缘骶前10mmL5－骶骨梨状肌（连接髂外或髂内区）PS右髂内动脉总动脉右髂外动脉PSObtIngII骶前淋巴结直肠癌放疗靶区勾画•必须照射的靶区（CTV）：整个直肠及系膜、髂内淋巴结、部分闭孔淋巴结、骶前直乙交界直肠癌放疗靶区勾画选择照射的靶区•肿瘤侵及膀胱、前列腺、妇科器官时需照射髂外•肿瘤侵及肛管时可考虑照射髂外•直肠癌侵及肛缘、肛周皮肤或下1/3阴道时可考虑照射腹股沟淋巴结直肠癌放疗靶区照射范围下盆腔：•下界：包括整个直肠系膜（肛提肌插入直肠壁层面）且肿块下2cm（术后必须包括吻合口）直肠癌放疗靶区照射范围下盆腔：•除非有确切的证据证实肿块侵犯坐骨直肠窝，否则CTV不必超过肛提肌。一旦肿块穿透直肠系膜和肛提肌或周围组织，CTV应在肿块周围外放1－2cm直肠癌放疗靶区照射范围中盆腔：包括直肠、骶前、髂内和部分闭孔淋巴结•后界和侧界：盆壁肌肉或骨•前界：包括膀胱后壁1cm直肠癌放疗靶区照射范围上盆腔：•上界：直乙交界处（包括整个直肠及系膜）且肿块上2cm•髂内淋巴结：淋巴结上界到髂总分叉处（骶岬）•骶前淋巴结：CTV包括骶骨前1cm直乙交界谢谢