解析慢阻肺患者的持续性呼吸困难(科室会)

解析慢阻肺患者的持续性呼吸困难内容呼吸困难是慢阻肺的核心症状肺过度充气是慢阻肺呼吸困难的核心机制思力华®直击核心，持续改善肺过度充气思力华®持续改善呼吸困难和运动耐量呼吸困难是慢阻肺的标志性症状71.067.680.7020406080100呼吸困难或活动时气短咳嗽和/或咯痰总体症状患者(%)1.王小平,等.中华流行病学杂志.2005;26(3):211-213.粤北地区慢阻肺患病率调查：慢阻肺的主要临床表现(n=1498)国内一项研究，调查了广东省粤北地区1498名40岁以上人群中的慢阻肺的患病率及其危险因素。结果显示：176例慢阻肺患者中总体的症状出现率为80.7%，其中出现呼吸困难或活动时气短者为71.0%，有咳嗽和/或咯痰表现者为67.6%呼吸困难是引起其它不良预后的核心因素呼吸困难(MRC评分)日常活动(r=-0.37,P0.01)致残评分(r=-0.46,P0.01)生活质量(普通HRQoL评分)(r=-0.40,P0.01)2.KatajistoM,etal.IntJChronObstructPulmonDis.2012;7:743-55.“日常活动”是指患者从事不同家务劳动和休闲活动的总体时间估计(分钟/周)“致残评分：1）以无或最小正常生活限制（在这种情况下绝大多数患者能站立一天，并能做轻微家务劳动和按需外出）为基础进行评分；2）以最严重限制（患者需要整日休息，并且不能在无他人帮助下自行外出）为基础进行评分健康相关生活质量（HRQoL）评分：采用普通15D量表进行评价呼吸困难：采用英国医学研究委员会（MRC）呼吸困难评分评价患者的主观呼吸困难慢阻肺患者报道的主观呼吸困难与生活质量下降、致残和日常活动受限均显著相关芬兰一项调查研究评价了慢阻肺患者的“身体运动”情况，以及与“身体运动”/“身体运动不足”相关的临床特征。该研究中的719例受试者来自芬兰赫尔辛基和土尔库大学中心医院2005～2007年收治的慢阻肺患者。问卷内容包括：患者的运动习惯和其他日常活动，影响运动的潜在限制，健康相关性生活质量和劳力性呼吸困难的主观感觉。结果显示：患者报道的主观呼吸困难MRC评分日常活动水平(r=-0.37,P0.01)、致残评分(r=-0.46,P0.01)和健康相关性生活质量评分(r=-0.40,P0.01)呈明显的负相关性慢阻肺呼吸困难呈进行性加重，与运动能力受限和生活质量降低密切相关3.Fuchs-ClimentD,etal.AmJPhysMedRehabil.2001;80(2):113-20.呼吸道受损中度强度运动期间出现呼吸困难减少运动机体去适应少量运动期间出现呼吸困难进一步减少运动进一步去适应日常生活中出现呼吸困难生活质量下降Abetterunderstandingofthemechanisms,assessment,andtreatmentofdyspneaisnecessaryifcliniciansaretoimprovetheirabilitytomonitorandtreatpatientswithshortnessofbreath.对于临床医生而言，更好地了解慢阻肺呼吸困难的发生机制、评价方法和治疗策略，对有效监测呼吸困难和提高疗效是十分必要的Whatcanwedo???内容呼吸困难是慢阻肺的核心症状肺过度充气是慢阻肺呼吸困难的核心机制思力华®直击核心，持续改善肺过度充气思力华®持续改善呼吸困难和运动耐量COPD诊断、管理及预防全球倡议COPD的定义©2014GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDiseaseCOPD,是一种可预防和治疗的常见疾病，以渐进性持续气流受限为特征，通常与气道或肺对有毒颗粒或气体的慢性炎症反应有关。急性加重和合并症对患者个体的整体疾病严重程度产生影响。慢阻肺患者的气流受限气流受限的原因:•肺泡弹性回缩力丧失•支持结构破坏•小气道狭窄气流受限导致•呼气气流受限明显•呼气时间延长•残气量增加•气体陷闭慢阻肺患者的肺过度充气气体陷闭导致肺部过度充气,最终引起呼吸困难症状无论病情轻重，气体陷闭累及所有慢阻肺患者COPD中的呼吸气流受限导致空气潴留正常状态下的呼吸收缩和扩张的交替循环气体陷闭导致的肺过度充气是慢阻肺呼吸困难的核心因素6.CooperCB.AmJMed2006;119:S21-S31.气流受限气体陷闭急性加重呼吸困难活动受限健康相关性生活质量下降患者关注的结果肺过度充气与患者关注的结果，如呼吸困难、运动耐量和生活质量之间有着重要的偶联慢阻肺气体陷闭肺过度充气呼吸困难活动受限健康相关性生活质量下降平时最常用的肺功能指标，如FEV1和FVC并不能完全反映慢阻肺的复杂病程，FEV1与慢阻肺患者的一些临床指标如呼吸困难和运动耐量无显著的相关性深吸气量(IC)能更好地反应慢阻肺的肺过度充气程度，在对慢阻肺患者病情和治疗疗效的评估中有着不可替代的重要作用肺过度充气的评价指标：FEV1VsIC?6.CooperCB.AmJMed2006;119:S21-S31.7.MahlerDA,etal.AmRevRespirDis.1992;145:467–470.8.AgustiA,etal.RespirRes.2010;11:122.FEV1与呼吸困难、运动耐量和生活质量的相关性差02040608001234给药后FEV1(%Pred.)mMRC评分Rho=-0.36P0.001020406080100020406080SGRQ-C总评分给药后FEV1(%Pred.)Rho=-0.38P0.001020040060080010000204060806MWD(米)给药后FEV1(%Pred.)Rho=-0.34P0.0010204060800246给药后FEV1(%Pred.)急性加重次数Rho=-0.21P0.001虽有显著相关性，但气流受限程度(FEV1)间有相当大部分重叠。换而言之，气流受限的严重程度并不能很好地反映患者的症状和急性加重次数深吸气量(IC)是评价慢阻肺肺过度充气的一个重要指标静态肺过度充气:IC占TLC的比例逐渐变小动态肺过度充气：IC和潮气量明显减少6.CooperCB.AmJMed2006;119:S21-S31.9.FergusonCT.ProcAmThoracSoc.2006;3:176–179.TLC=总肺量；IRV=补吸气量(吸气储备量)；ERV=补呼气量(呼气储备量)；VT=潮气量；EELV=呼气末肺容量；RA=残气量；FRC=功能残气量；IC=深吸气量；VC=肺活量•IC=TLC–EELV•EELV=ERV+RVIRVVTERVRVTLCIRVVTERVRVIRVVTERVRVIRVVTERVRV正常慢阻肺轻中重ICIC肺容积(TLC预计%)正常B.慢阻肺每分通气量(L/min)TLC=总肺量；VT=潮气量；EELV=呼气肺末容量；IC=深吸气量A.正常EELVEELVIC与呼吸困难和运动耐量均有良好相关性10.O'DonnellDE,etal.AmJRespirCritCareMed.1999;160(2):542-9.高剂量异丙托溴铵治疗前后运动耐量时间和劳力性呼吸困难评分(Borg评分)改变与静息时肺容量参数改变之间的相关系数†P0.05;Tlim=运动耐量时间;运动诱发的呼吸困难采用Borg量表评分△=异丙托溴铵治疗前和治疗1小时后的差值一项双盲、安慰剂对照、交叉研究，29例伴有中-重度慢性呼吸困难的稳定期慢阻肺患者在接受异丙托铵（IB）500μg治疗前和治疗1小时后，进行肺功能测定和症状限制恒定功率心肺运动试验内容呼吸困难是慢阻肺的核心症状肺过度充气是慢阻肺呼吸困难的核心机制思力华®直击核心，持续改善肺过度充气思力华®持续改善呼吸困难和运动耐量迷走神经粘膜下腺副交感神经ACh副交感神经节气道上皮C.N.S.AChAChM受体神经节喉食管传入C纤维A-纤维感觉器受体刺激(例如：吸烟)M受体兴奋在肺过度充气中起着关键作用平滑肌收缩、粘液分泌增加→气流受限→气体陷闭→肺过度充气13.BarnesPJ.AmJMed.2004;117(12A):24S–32S.M3介导Ach，使支气管收缩，粘液分泌增多节前纤维副交感神经节节后纤维乙酰胆碱直接扩张支气管气道平滑肌烟碱受体(+)M1-受体(+)M2-受体(–)M3-受体(+)M1起信息传递作用，促进胆碱能神经反射，从而引起支气管收缩M2抑制乙酰胆碱释放，使支气管舒张噻托溴铵特异性阻断M1、M3受体思力华®特异性阻断M1、M3受体思力华®可产生更大的支气管扩张效果正常气道有一定的胆碱能张力，使得气道处于轻微的收缩状态，且对抗胆碱能药物有轻微反应气道阻力与气道半径的4次方呈反比，因此，迷走神经对气道的作用呈几何指数放大。相对而言，抗胆碱能药物就会产生更大的支气管舒张效果在慢阻肺胆碱能张力可能是气道狭窄的唯一可逆因素正常慢阻肺迷走张力迷走神经乙酰胆碱抗胆碱能药物阻力1/半径413.BarnesPJ.AmJMed.2004;117(12A):24S–32S.对照75100876543-log[卡巴胆碱(M)]%闭合02550对照人体肺组织切片电镜+图像分析细支气管：内径2mm卡巴胆碱+噻托溴铵(0.3nM)+噻托溴铵(0.3nM)GrahamSturtonetal思力华®显著减少小气道闭合率，从而改善肺过度充气思力华®vs安慰剂持续显著改善静息时的深吸气量(IC)与安慰剂相比：*P0.001；#P0.000114.O’DonnellDE,etal.EurRespirJ.2004;23:832–840.#**一项为期6周的随机、双盲、安慰剂对照、平行研究，187例慢阻肺(FEV1占预计值44%)患者随机接受噻托溴铵（18μg/天,n=96）或安慰剂（n=91）治疗42天。比较两组间的肺功能测定、体积描记术肺容量测定和体积描记肺容量测定结果，以及心肺运动试验中的运动耐量和达每例患者75%最大运动功率时的劳累性呼吸困难程度评价结果。结果显示：治疗42天时，与安慰剂组相比，噻托溴铵显著增加了给药后的深吸气量(IC)峰值。两组不良事件的总体发生率(噻托溴铵组36.7%vs安慰剂组41.0%)以及发生严重不良事件的患者例数(3.1%vs3.0%)相似。思力华®vs安慰剂持续显著改善运动期间IC和潮气量14.O’DonnellDE,etal.EurRespirJ.2004;23:832–840.TLC=肺总量；IRV=补吸气量(吸气储备量)；EILV=吸气末肺容量；VT=潮气量；EELV=呼气末肺容量；IC=深吸气量一项为期6周的随机、双盲、安慰剂对照、平行研究，187例慢阻肺(FEV1占预计值44%)患者随机接受噻托溴铵（18μg/天,n=96）或安慰剂（n=91）治疗42天。比较两组间的肺功能测定、体积描记术肺容量测定和体积描记肺容量测定结果，以及心肺运动试验中的运动耐量和达每例患者75%最大运动功率时的劳累性呼吸困难程度评价结果。结果显示：治疗42天时，在临近运动结束的标准时间点(等时间点)上，IC、潮气量和每分通气量均显著增加。两组不良事件的总体发生率(噻托溴铵组36.7%vs安慰剂组41.0%)以及发生严重不良事件的患者例数(3.1%vs3.0%)相似。思力华®改善肺过度充气有效缓解呼吸困难及其相关症状生活质量下降活动受限呼吸困难慢阻肺呼气流速受限气体陷闭过度充气生活质量下降活动受限噻托溴铵缓解呼吸困难活动不受限提高生活质量6.CooperCB.AmJMed2006;119:S21-S31.内容呼吸困难是慢阻肺的核心症状肺过度充气是慢阻肺呼吸困难的核心机制思力华®直击核心，持续改善肺过度充气思力华®持续改善呼吸困难和运动耐量1765092260344安慰剂(n=325)噻托溴铵(n=507)*P0.0001*****评价时间(天)TDI总评分均值ΔT-P=1.1415.CasaburiR,etal.EurRespirJ.