CIN的处理(ASCCP)

浙江大学医学院附属妇产科医院宫颈上皮内瘤变(CIN)的临床处理指南(ASCCP)浙江大学医学院附属妇产科医院程晓东MD浙江大学医学院附属妇产科医院CIN发病状况近年来随着宫颈癌筛查的广泛开展，临床上CIN不断增多，正确和规范处理CIN日益重要世界上CIN每年发病数为1：CIN130,000,000CIN2-310,000,000发生率:1.05%~13.7%美国CIN每年发病数为2：CIN11,000,000CIN2-3500,000发生率:3.8%1.Currentobstetric&Gynecologicdiagnosis&Treatment(9thedition),20032.AccordingtothedataoftheCollegeofAmericanPathologists(CAP)浙江大学医学院附属妇产科医院CIN处理ASCCP在2001年专门举行研讨会,制定了有关阴道镜下活检组织学诊断CIN的处理指南，并经过2年的临床实践于2003年7月公开发表1ASCCP在2006年对此指南进行了修订,并于2007年10月公开发表21.WrightTCJr，etal.AmJObstetGynecol,2003;189（1）：295-3042．WrightTCJr,etal.AmJObstetGynecol,2007;197（4）：340-5浙江大学医学院附属妇产科医院如何根据我国实际情况规范处理CIN，避免其治疗过度或不足，迄今仍是一个值得探讨的问题目前需要探讨的问题复习ASCCP指南,回答以下问题:哪些CIN需要治疗？如何选择CIN的治疗方法？CIN治疗后如何处理？CIN处理浙江大学医学院附属妇产科医院CIN的临床处理指南(ASCCP)所用的术语推荐采用(Recommended):有良好证据支持的唯一选择最好采用(Preferred)是在有多种选择时的最佳选择可采用(Acceptable)是有证据提示一种选择优于其他，或无证据倾向任何一种选择不采用(Unacceptable)是有良好证据反对某一选择浙江大学医学院附属妇产科医院未治疗CIN1的自然发展史特点：自然缓解率高进展到癌可能低CIN1处理浙江大学医学院附属妇产科医院CIN1处理未治疗CIN1长期随访结果综合文献报道4504例CIN1随访结果：自然缓解57%进展到CIN2及更高病变11%(进展到ICC0.3%)浙江大学医学院附属妇产科医院CIN1处理目前尚无手段来鉴别哪些CIN1可能自然消退可能进展浙江大学医学院附属妇产科医院CIN1处理（ASCCP,2001)活检诊断CIN1治疗推荐阴道镜检查满意：随访治疗宫颈病变表面破坏宫颈病变切除阴道镜检查不满意：建议采用宫颈病变切除浙江大学医学院附属妇产科医院CIN1处理一项前瞻性研究表明，在细胞学结果为LSIL的CIN1巴西女性中高于90%的病变在24个月内会消退另一项来自荷兰的研究表明，4年以后，所有低危型HPV感染以及70%的高危型HPV感染的、细胞学结果为LSIL的CIN1患者已消退变为正常浙江大学医学院附属妇产科医院CIN1处理在青春期和年轻女性中消退几率更高Moscicki等发现91%的青春期和年轻女性的CIN1会在36个月内自行清除，而与HPV类型无关浙江大学医学院附属妇产科医院CIN1处理由细胞学结果为HSIL或非典型腺细胞(AGC)的CIN1要比由ASC或LSIL的CIN1存在未检出的CIN2,3或原位腺癌的危险率高细胞学结果为HSIL的CIN1，经过LEEP术后的女性有84-97%的几率被确诊为CIN2,3浙江大学医学院附属妇产科医院CIN1处理2006年ASCCP的处理指南:CIN1处理的依据不是阴道镜检查是否满意,而是其细胞学检查结果浙江大学医学院附属妇产科医院CIN1处理(ASCCP2006)细胞学为ASC-US、ASC-H和LSIL的CIN1每年一次HPVDNA检测推荐采用每6-12个月重复进行细胞学检测HPV阳性或Cyto≥ASC-USHPV或连续2次重复Cyto阴性阴道镜检查常规筛查浙江大学医学院附属妇产科医院CIN1处理(ASCCP2006)CIN1持续存在≥2年继续随访治疗可采用阴道镜镜检满意阴道镜镜检不满意、ECC为CIN1和曾经治疗过推荐采用可采用表面破坏和病变切除诊断性锥切术浙江大学医学院附属妇产科医院CIN1处理(ASCCP2006)细胞学HSIL或AGC-NOS的CIN1阴道镜镜检满意,ECC阴性可采用复核细胞学、组织学以及阴道镜检查结果观察随访(阴道镜和细胞学结合以6个月为间隔持续一年推荐采用可采用连续两次阴性,回归常规诊断性锥切术阴道镜镜检不满意检测到HSIL或AGC-NOS推荐采用浙江大学医学院附属妇产科医院特殊人群CIN1处理(ASCCP2006)青春期女性（年龄13-20岁）的CIN1：推荐采用每年一次的细胞学复查在第12个月的随访中，仅对于细胞学结果≥HSIL的患者予以阴道镜检查在第24个月的随访中，只有那些细胞学结果≥ASC-US的患者才需进行阴道镜检查不采用HPVDNA检测的方式随访浙江大学医学院附属妇产科医院特殊人群CIN1处理(ASCCP2006)对组织学诊断为CIN1的孕妇:•推荐采用随访•不采用治疗浙江大学医学院附属妇产科医院CIN2-3处理综合相关文献，未经治疗CIN2-3的随访结局：CIN2CIN3自然消退32％43％持续存在56％35％进展14％22％结果提示:CIN2-3需要治疗浙江大学医学院附属妇产科医院CIN2-3处理(ASCCP2001)组织学确诊的ＣＩＮ２-３基本处理阴道镜检查结果满意可行宫颈病变表面破坏或切除术可采用复发者行病变切除术最好采用阴道镜检查结果不满意应行病变切除术推荐采用以连续的细胞学和阴道镜检查观察ＣＩＮ２-３不采用将子宫全切术作为ＣＩＮ２-３的首选治疗不采用浙江大学医学院附属妇产科医院CIN2-3处理(ASCCP2001)组织学确诊的ＣＩＮ２-３治疗后的随访细胞学或细胞学与阴道镜相结合的方法，间隔４～６个月，至连续３次结果阴性;Cyto≥ＡＳＣ，阴道镜检查可采用连续３次Cyto结果阴性后，每年随访推荐采用６个月后ＨＰＶＤＮＡ检测可采用高危ＨＰＶＤＮＡ阳性，阴道镜检查推荐采用高危ＨＰＶＤＮＡ阴性，每年随访推荐采用根据一次ＨＰＶＤＮＡ阳性行重复锥切或子宫切除不采用浙江大学医学院附属妇产科医院CIN2-3处理(ASCCP2001)如果切除后边缘阳性或宫颈管诊刮阳性４～６个月重复阴道镜和宫颈管诊刮最好采用可行重复诊断性切除可采用不能行诊断性切除时可行全子宫切除可采用浙江大学医学院附属妇产科医院CIN2-3处理(ASCCP200６)对于一般情况下的CIN2－3，基本的处理方式仅做出了细微的改变对于青春期女性的CIN2－3，保守治疗的选择范围得到扩展涵盖了对于活检确诊的原位腺癌的处理浙江大学医学院附属妇产科医院CIN2-3处理(ASCCP200６)对于一般情况下的CIN2－3，随访方式做出了细微的改变随访方式：可采用6-12个月的HPVDNA检测以6个月为间隔的单独细胞学检查以6个月为间隔的细胞学与阴道镜检查结合推荐采用对于HPVDNA检测阳性或重复细胞学检测结果为ASC-US或更重的患者，阴道镜检查加颈管内取样推荐采用如果HPVDNA检测结果为阴性或者连续2次重复的细胞学检查结果为阴性，从12个月起至少20年的常规筛查可采用复发或持续存在的CIN2－3时，重复的诊断性切除术或是子宫切除术浙江大学医学院附属妇产科医院CIN2-3处理(ASCCP200６)青春期和年轻女性阴道镜检查满意可采用治疗或是以6个月为间隔、持续24个月的细胞学和阴道镜联合随访的方式。阴道镜下见病变加重或细胞学检查结果为HSIL或是阴道镜下见高度病变持续1年，推荐采用再次活检方式连续2次Cyto结果为阴性，且阴道镜检查正常的青春期和年轻女性可以回归正常的细胞学筛查。如果复诊为CIN3，或CIN2,3持续存在24个月，推荐采用治疗方式阴道镜检查不满意时:推荐采用治疗的方式。浙江大学医学院附属妇产科医院CIN2-3处理(ASCCP200６)孕妇非妊娠晚期且排除浸润性癌:可采用间隔不超过12周的阴道镜和细胞学检测的方式进行随访;出现病变加重或是细胞学结果提示浸润癌时，推荐采用重复活检的方式怀疑侵润癌时，推荐采用诊断性切除术除非确认浸润癌，否则不采用治疗的方式分娩6周后推荐采用阴道镜和细胞学结合的方式再行评定浙江大学医学院附属妇产科医院原位腺癌(AIS)相对于CIN2,3来说，原位腺癌非常罕见1991～1995年间，在美国所有白人女性中CIS的发病率是41.4/100,000，AIS发病率仅为1.25/100,000在20世纪70年代至90年代之间，AIS发病率大约已增加6倍浙江大学医学院附属妇产科医院原位腺癌(AIS)对于AIS的处理既充满挑战又富有争议与AIS相关的阴道镜下的改变非常的轻微，所以很难去确定病变的程度AIS常常会往宫颈管内延伸到一个相当的距离，很难将其完全切除AIS常常呈现出多灶性，有“跳跃性病变”(病变不连续)，诊断性切除样本切缘阴性并不意味着已经将病变完全切净浙江大学医学院附属妇产科医院原位腺癌(AIS)考虑到这些:完成生育的AIS患者，子宫切除术仍然是治疗的选择渴望保留生育功能AIS患者,可采用诊断性切除术大量的研究证明诊断性切除术可治愈将大多数AIS,术后失败率在0%-9%范围之间对于是否存在病变残留,有效预测因子:◆切缘情况◆颈管内取样◆手术方式浙江大学医学院附属妇产科医院原位腺癌(AIS)处理指南(ASCCP2006)对于诊断性切除术后标本组织学诊断为AIS，且已经完成生育的患者，最好采用子宫切除术对于想保留生育功能患者，可采用保守处理如果组织切缘受累或ECC为CIN或AIS，最好采用再次切除的方式;也可采用在第6个月宫颈细胞学、HPVDNA检测、阴道镜检查及ECC相结合的方式做再次评价未实施子宫切除术的AIS患者，推荐采用长期随访浙江大学医学院附属妇产科医院CIN的治疗-子宫切除术子宫切除术是我们以前治疗CIN的主要方法疗效肯定，但使患者的生育功能因此丧失目前子宫切除术一般不作为CIN的初次治疗，除非合并有其它妇科疾病需切除子宫者？合并有其它妇科疾病需切除子宫者,是否必须先行诊断性切除术浙江大学医学院附属妇产科医院CIN的治疗-子宫切除术在选择子宫切除术前，仔细的阴道镜评估是非常重要的。假如出现以下情况时，子宫切除前必须先行诊断性锥切以排除宫颈浸润癌可能：阴道镜下未见完整病变区域和转化区细胞学、阴道镜和活检不能排除宫颈浸润癌宫颈管搔刮组织学诊断为高级别CIN宫颈上皮内腺瘤变可能Novak’sgynecology(13th)浙江大学医学院附属妇产科医院慢性宫颈炎宫颈炎症在以往的教科书中分为急性宫颈炎及慢性宫颈炎，并且慢性宫颈炎占的篇幅较多目前出版的妇产科学教科书未再采用急性宫颈炎及慢性宫颈炎的分类◆国外教科书极少有慢性宫颈炎的分类◆有关慢性宫颈炎中的主要病理类型为:宫颈糜烂、宫颈肥大、宫颈腺囊肿、宫颈息肉有些命名不准确,有些无临床诊断及治疗意义浙江大学医学院附属妇产科医院慢性宫颈炎宫颈糜烂西方学者已废弃宫颈糜烂这一术语，而称其为宫颈柱状上皮异位（columnarectopy），并认为不是病理改变，而是宫颈生理变化之一。主要基于以下认识：显微镜下糜烂面为完整的宫颈管单层柱状上皮所覆盖，因柱状上皮菲薄，其下间质透出呈红色，故肉眼观似糜烂阴道镜下表现为原始鳞柱交接部的外移正常宫颈间质内存在作为免疫反应的淋巴细胞,间质内淋巴细胞的浸润，并非一定意味着慢性宫颈炎对柱状上皮异位是否治疗，取决于是否合并感染、有无症状1.无症状、未合并感染，无需治疗2.合并感染或者有症状，如分泌物多，应在细胞学检查阴性后给予药物或物理治疗浙江大学医学院附属妇产科医院慢性宫颈炎宫颈肥大以往教科书的描述为：由于慢性炎症的长期