蚌医二附院张宝珍造影剂安全合理应用相关知识

造影剂安全合理应用相关知识张宝珍蚌医二附院静疗小组1造影剂发展及分类2造影剂相关安全问题3造影剂外渗处理4造影剂安全使用策略本次讲座内容1造影剂发展及分类2造影剂相关安全问题3造影剂外渗处理4造影剂安全使用策略以医学成像为目的将某种特定物质引入人体内，以改变机体局部组织的影像对比度，这种被引入的物质称为‘‘对比剂’’(contrastmedium)，也称之为“造影剂”。造影剂＆对比剂显影效果好，本身无生物活性D合成简单产量高；稳定性好B具有无限的水溶性；粘稠度低C造影成分含量高A“理想”造影剂1950196019701980199020002014首个造影剂—泛影酸（AmidotrezoicAcid）问世1971年瑞典研发了第一个非离子型单体造影剂--甲泛葡胺（Metrizamide）第一代造影剂很快被第二代非离子型单体造影剂所取代，如碘必乐、碘海醇70年代末，非离子型二聚体造影剂，水溶性超强，如碘曲仑、碘克沙醇1993年，含钆类磁共振造影剂首次应用于临床首个第一代超声造影剂Albunex应用于临床2001年，新型二代超声造影剂声诺维应用于临床造影剂发展历程常用造影剂分类1.X线和CT造影剂：碘类、钡类及CO2造影剂2.磁共振（MR）造影剂：静脉内使用：钆类、铁类及锰类造影剂胃肠内使用：铁类造影剂3.超声（US）造影剂：微泡注射剂:目前国内唯一上市的是第二代产品声诺维1)X线造影剂-碘造影剂分类（按化学特性）类型结构化学名商品名离子型单体泛影葡胺安其格纳芬二聚体碘克酸海赛显非离子型单体碘帕醇典比乐碘美普尔典迈伦碘普罗胺优维显碘佛醇安射力碘海醇欧乃派克二聚体碘曲仑伊索显碘克沙醇威视派克1.X线造影剂2)X线造影剂-碘造影剂分类（按渗透压）类型代表药物特点高渗(1500mmol/L）离子型单体泛影葡胺其渗透压为血浆渗透压（280mmol/L）的5～7倍；目前临床应用较少。低渗(500~700mmol/L)非离子型单体碘帕醇碘美普尔碘普罗胺其渗透压约为血浆渗透压的2倍。为目前临床最常用的一类造影剂。等渗(=300mmol/L)非离子型二聚体碘克沙醇与血浆等渗。3)非离子型碘造影剂的特点碘帕醇和碘美普尔属于非离子型低渗造影剂，他们均带有5个羟基的侧链，使空间分布对称，均匀包绕了碘原子，保证了水溶，又有效屏蔽了碘的不良反应。2.磁共振（MR）造影剂MRI造影剂中钆类是目前临床最常用的一类造影剂。钆喷酸（GadopenteticAicd）钆特醇（Gadoterido）1造影剂发展及分类2造影剂相关安全问题3造影剂外渗处理4造影剂安全使用策略造影剂不良反应类型1.过敏样反应（特异质反应）2.非过敏样反应（非特异质反应）3.迟发型不良反应1.过敏样反应1）非剂量相关性小剂量如1ml或更少剂量也可诱发2）常见表现荨麻疹、血管性水肿、喉头水肿、支气管痉挛、严重血压下降及突然死亡等3）相关机制抗原抗体反应;细胞介质释放（组胺、5-羟色胺、缓激肽等);胆碱能作用2.非过敏样反应1）明确剂量相关性2）常见表现恶心、呕吐、颜面潮红、发热3）相关机制与造影剂渗透压、离子性及化学毒性有关3.迟发型不良反应1）造影剂注射后1小时至1周内出现的不良反应。2）常见表现以皮肤反应最常见，曾有报告的还有骨骼肌肉疼痛、发热、头痛等，多为自限性。3）相关机制目前不明造影剂反应的高危因素相关高危因素过敏体质哮喘严重心血管病患肾功能低下身体状况极差镰状细胞症焦虑症造影剂反应的分级与治疗第一级第二级第三级第四级打喷嚏、咳嗽、皮肤发红、低热、恶心、呕吐、寒颤、潮红、搔痒、荨麻疹、眼睑肿血压下降伴或不伴有心动过缓、呼吸困难及痉挛性咳嗽休克（心动过速、血压骤降）、支气管痉挛、喘鸣、哮喘急性发作、喉头水肿、惊厥呼吸循环停止停止注药，建立静脉通道，给予激素、H2受体阻断药或止吐对症处理吸氧，快速滴注血浆代用品或林格氏液，可加用阿托品、异丙肾静注及氨茶碱、激素按急救程序处理；面罩给氧、静注肾上腺素，每隔10-15分钟检查心功能必要时行气管插管立即行心肺复苏术（胸外心脏按压、人工呼吸等）造影剂相关过敏性休克1.过敏性休克过敏性休克致死的主要原因：呼吸、循环衰竭2.速发型特征90%在数分钟或30分钟之内3.及时有效的抢救原则：“先抗休克，再抗过敏”首选肌肉注射肾上腺素过敏性休克反应？心肺复苏：气道、呼吸、循环（ABC）诊断-----观察急性发病危及生命的气道和（或）呼吸循环障碍常见皮肤改变建立气道高氧气流量监测：静脉冲击治疗氧饱和度氯苯那敏心电图氢化可的松血压肾上腺素患者平躺抬高下肢1.询问病史：2.应用非离子型造影剂：大量的临床实践证明,非离子型造影剂更安全，更可靠。3.控制用量及注射速度：严格控制造影剂用量，掌握注射速度，用量控制在能达到诊断目的即可。4.密切观察：注射造影剂时应密切观察患者的反应，一旦有过敏反应，立即停止注射进行抢救，避免死亡事件发生。造影反应预防措施由于造影剂不良反应可能与剂量无关，1ml左右剂量就足以促发严重的甚至致命的不良反应。结果阳性并不预示一定发生过敏反应，也不能预示发生反应的严重程度。而阴性结果也存在发生严重反应（包括致死反应）的可能性。“鉴于预试验对由非离子型造影剂引起的过敏反应预测的准确性极低，以及预试验本身也可能导致严重过敏反应，因此不建议采用预试验来预测碘过敏反应”——摘自碘克沙醇的说明书碘造影剂是否需行预试验？碘造影剂是否需行预试验？1.预试验不具有预测性，其本身可能就很危险，不建议采用——ACR对比剂手册第6版（2008年）2.一般无需碘过敏试验，除非产品说明书注明特别要求。多中心研究结果显示：小剂量碘过敏试验无助于预测离子型和非离子型碘造影剂是否发生不良反应。除非产品说明书注明特别要求——《对比剂使用指南》中国对比剂安全使用委员会（2008年）3.从05版药典须知中，删除了上一版的预试验内容。对于说明书注明进行过敏试验：有高危因素的老年人、幼儿，患支气管哮喘、心脏或肝肾功能不全、甲状腺功能亢进等疾病者，或病人血清肌酐超过30mg/L时需慎用。对于有碘过敏史者，虽非绝对禁忌证，但注射时需非常谨慎。为保险起见，通常按绝对禁忌证处理。一般病人做完造影后宜观察30min，因偶有过敏反应延迟发生者。碘造影剂是否需行预试验？造影剂肾病（CIN）三个必要条件：1.肾功能急性恶化2.与造影剂使用有时间关联性3.排除其它致病因素（动脉粥样栓塞、局部缺血、其它肾毒性药物等）造影剂肾病高危因素肾功能不全糖尿病肾病；血容量不足；合并使用肾毒性药物，非甾体类或ACEI类药物；低蛋白血症、低血红蛋白血症；心力衰竭；高龄(年龄70岁)低钾血症；副球蛋白血症。研究发现，造影剂的剂量与肾功能损害的程度相关，当造影剂量30ml时，急性CIN发生率为26%；而造影剂量30ml时，急性CIN发生率为79%。造影剂每增加5ml，CIN的危险就增加65%。造影剂剂量是CIN的独立危险因素高危因素患者CIN预防1.避免使用高渗对比剂及离子型对比剂或考虑不需要使用碘造影剂的其它影像学方法；2.两次使用碘造影剂的间隔至少要72小时以上；3.如果可能，在使用碘造影剂前后24小时停用肾毒性药物（氨基糖甙类、两性霉素B、环胞霉素A、他克莫司、顺铂等）4.避免使用甘露醇和利尿剂，尤其是髓袢利尿剂。5.给病人水化（增容体液/水化具有保护作用）1)任何水化方式都强于不做水化2)静脉水化方式优于口服方式3)增强检查前60-120分钟至少IV给予500mL5%的葡萄糖溶液，而且在检查后保持IV给予至少500mL等渗生理盐水钆类造影剂的安全性轻度重度迟发一过性胸闷鼻炎咳嗽恶心发热皮疹结膜炎……喉头水肿心律失常惊厥震颤抽搐意识丧失休克……肾功能不全的患者注射钆造影剂后可能会引起四肢皮肤增厚和硬化，最后可造成关节固定和挛缩，甚至可能引起致死性肾源性系统性纤维化肾源性系统纤维化病变多首先累及皮肤，常始发于踝关节至大腿之间，一般呈对称性分布，并能扩展至躯干。皮肤首先发红或发黑、而后皮肤增厚发硬，表皮呈桔黄色条形纤维状，失去弹性。皮肤增厚限制关节的弯曲和伸展，导致挛缩变形。患者常感到患部烧灼、瘙痒或剧烈刺痛。病变严重者常可累及多部位组织器官，导致行动障碍、呼吸抑制或死亡。肾源性系统纤维化（NSF）——NEnglJMed2007;357;e2钆造影剂致肾源性系统纤维化常用造影剂的安全性比较类型过敏/过敏样反应肾毒性非离子型碘造影剂发生率较高（约1-3%）急、慢性中至重度肾功能损伤的患者(GFR60ml/min)具有CIN发病风险钆造影剂极少见（0.004%~0.7%）急、慢性重度肾功能损伤的患者(GFR30ml/min)肝肾综合征导致的各种程度的急性肾功能不全或肝移植手术前后者具有NSF发病风险声诺维极其罕见无1造影剂发展及分类2造影剂相关安全问题4造影剂安全使用策略3造影剂外渗处理造影剂外渗危害高渗造影剂渗入皮下组织时，可造成局部红肿、疼痛，影响局部血液循环，导致局部组织缺血缺氧，严重者可致皮肤溃疡甚至坏死。给病人带来极大痛苦和心理压力。造影剂外渗预防1.类型：多数损伤为轻度，重度损伤包括皮肤溃疡、软组织坏死和间隔综合征。2.预防措施：使用大小合适的塑料套管针，考虑注射时的流速，选择适当的静脉穿刺注射造影剂前先注射生理盐水测试使用非离子含碘造影剂（摘自ESUR对比剂手册第6版，2007年）造影剂外渗处理1.轻度外渗：多数损伤轻微，无需处理，疼痛明显者可局部给予普通冷湿敷2.中、重度外渗：抬高患肢，促进血液回流，1）早期使用50％硫酸镁保湿冷敷，24h后改硫酸镁保湿热敷；或用黏多糖软膏等外敷；或用0．05％的地塞米松局部湿敷。2）外渗严重者，在外用药物同时可口服地塞米松5mg／次，tid，连用23d。一般23天便可消退1造影剂发展及分类2造影剂相关安全问题4造影剂安全使用策略3造影剂外渗处理碘对比剂使用知情同意书1.既往无使用碘对比剂发生不良反应的病史。2.无甲状腺功能亢进、严重心、肾功能不全、哮喘病史。3.使用碘对比剂，可能出现不同程度的不良反应：轻度不良反应：咳嗽、喷嚏、一过性胸闷、结膜炎、鼻炎、恶心、全身发热、荨麻疹、瘙痒、血管神经性水肿等。重度不良反应：喉头水肿、反射性心动过速、惊厥、震颤、抽搐、意识丧失、休克等，甚至死亡或其他不可预测的不良反应。迟发性不良反应：注射碘对比剂1小时至1周内也可能出现各种迟发性不良反应，如恶心、呕吐、头痛、骨骼肌肉疼痛、发热等。4.注射部位可能出现碘对比剂漏出，造成皮下组织肿胀、疼痛、麻木感，甚至溃烂、坏死等。5.使用高压注射器时，存在注射针头脱落、局部血管破裂的潜在危险。6.如果出现上述任何不良反应的症状，请及时与相关医师联系。我已详细阅读以上告知内容，对医护人员的解释清楚和理解，经慎重考虑，同意做此检查。谈话医师患者签字；家属签字（与病人关系）。年月日蚌埠医学院第二附属医院碘造影剂临床安全使用1.一般无需碘过敏试验，除非产品说明书注明特别要求2.患者注射造影剂后需留观30min才能离开检查室3.尽量避免短时间内重复使用诊断剂量的碘对比剂。如果确有必要重复使用，建议2次碘对比剂重复使用间隔时间≥7d。4.建议患者在使用碘对比剂前4h至使用后24h内给予水化，补液量最大100ml／h。补液方式可以采用口服，也可以静脉途径。碘造影剂临床安全使用5.具有高危因素患者，建议使用非离子型等渗或低渗造影剂，同时加强血清肌酐的监测，保证给患者补充足够液量。6.糖尿病肾病患者使用碘造影剂前48h必须停用双胍类药物；碘对比剂使用后至少48h肾功能恢复正常或恢复到基线水平后才能再次使用双胍类药物。钆造影剂临床安全使用1.询问患者既往有无使用钆剂不良反应史；2.对于肾功能不全患者应慎用钆对比剂，在确有必要时才能使用钆类对比剂，建议使用能达到诊断需求的最低剂量；3.避免短期内重复使用；4.孕妇不宜使用钆造影剂；5.注射造影剂时，尽量避免药液外渗。结束语合理用药是防病治病永恒的主题!安全用药是保障患者安全的关键!