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内部刊物 注意保存医疗质量安全警讯2010年 第1期骨科专业病例分析：中华医学会本期承办单位主办单位：卫生部医疗服务监管司总第1期序医疗质量是医疗工作的核心，医疗安全是医疗工作的永恒主题。医疗安全工作事关人民群众生命安全和身体健康。不安全的医疗不仅严重损害了人民群众的健康权益，有时还导致医疗事故引发纠纷，影响医疗卫生的社会信誉和形象。当前，医疗质量安全管理工作面临的问题和形势依然严峻。多年来，我国各级卫生行政部门、医疗机构和医学专业学协会为提高医疗水平，做了很多的努力和尝试。然而，少数医疗机构、医务人员仍然对医疗安全缺乏足够的重视，存在较多的医疗安全隐患和薄弱环节。国外医疗行业普遍重视研究和使用医疗“灰色信息”。美国、英国及澳洲等国鼓励建立自愿性的外部通报制度，在临床方面实行警讯制度，指导和规范临床医疗行为，被认为是改善病人医疗安全最基本且重要的措施之一。医疗安全，重于泰山。印发《医疗质量安全警讯》，旨在收集和分析相关医疗质量安全事件，使全国医疗机构能引以为戒，持续改进质量,保障医疗安全,切实树立“以病人为中心”的医疗服务理念，使医学的创新和严谨得到科学地结合，推进我国的医疗卫生事业的发展。卫生部副部长： 二○一○年五月十八日Preface1骨科是专业性很强的临床学科。骨科临床工作的难点在于：一是伤病涉及全身各个部位，许多骨科医师穷其一生还会遇到根本没见过的伤病，还有没做过的手术。二是伤病常不局限在骨骼本身，而是常与其他系统器官组织的损伤相互交联。三是专业知识结构中，除医学理论知识以外，还必须具备一定的材料、力学、机械加工等多学科知识。正因为有这样的特点，骨科专业医师的培训周期较其他专业要长。做一名合格的骨科医师，首先要有尽职尽责为患者服务的良好医德医风，有严肃认真、一丝不苟的工作态度，有保护患者生命健康为己任的执着敬业精神。同等重要的是，骨科医师应当具有系统的医学基础知识，要掌握骨科所特有的基本知识、基本技能、基本操作。骨科医生应当具备以下技能：一是骨科检查法和对影像资料的独立判断能力；二是熟悉骨科的手术入路；三是面对千变万化的伤痛病情时，要从各种治疗手段中选择个体化的治疗方案，在实施治疗过程中严格遵守骨科相关的诊疗常规，为骨科患者提供恰当的治疗。几十年来，各级卫生行政部门、医疗机构和医学专业学协会为提高骨科的医疗水平，做了很多的努力和尝试。包括指定培训基地，定期召开各个层面的骨科学术交流会议，进行系统讲课，鼓励不同层次的进修，开展骨科各分支专业轮转学习等等。在全体骨科医师的共同努力下，我国骨科疾病的诊治水平已有了极大的提高，很多方面已经达到国际领先水平。然而，由于我国人口众多、各地区经济水平差异较大、医疗体制正在逐步改革、医务人员受教育程度参差不齐等原因，使得全国不同地区的骨科治疗水平有较大的差异。骨科医生在处理大量的骨科病人过程中，因主客观条件所限，难免会出现这样那样的失误。以骨科医疗事故鉴定案例为例，总数居各临床专业之首。综合分析骨科医疗事故案例，我们发现骨科医师及其医疗机构可能因以下原因引发医疗事故。一、职业修养及责任心不足在临床工作中，常因漏诊引发医疗事故。如：对外伤后某肢体出血、活动受限的患者，不做详细查体，也未拍片排除患肢骨折，仅仅按单纯软组织损伤，急诊行清创缝合后请患者门诊治疗；不亲自阅读患者的X光片，完全依赖放射科所出报告来决定治疗方案；行脊骨科专业病例分析医疗质量安全警讯2010年 第1期2柱手术前未仔细阅读影像学资料，术中无影像学定位，导致手术椎体节段定位错误，病变椎体未得到治疗。有的骨科医生在进行骨折复位内固定手术时，手术操作粗暴，不注意保护手术区域神经，造成神经（如尺神经、桡神经等）的医源性损伤；处理对胫骨骨折合并动、静脉损伤的病例时，对血管损伤的探查修复不及时，竟然延误达月余。在进行骨折切开复位内固定手术时，有骨科医师出现以下失误：在骨折端不正确的使用钢丝、使用钢板螺钉固定骨折时螺钉未能固定在骨质上；使用带锁髓内针固定骨折时远端的锁钉未在锁孔内等等。有的医院手术室具备C臂机等X光设备，但医生在进行骨折内固定术中却不使用，导致术中不能发现复位不良，延误了患者的骨折愈合，甚至造成畸形愈合、关节功能障碍等更严重的后果。在骨折内固定手术后，有的医师由于责任心不强，对术后和出院病人未详细告知应观察和注意的事项，不做认真的康复指导，导致患者发生再骨折、骨不连、内固定移位、畸形愈合等不良结果。还有的医师未能尽职尽责地对患者伤肢存在的血管栓塞、血运障碍进行严密观察和及时处理，导致患肢远端坏死而截肢的不良后果。二、对诊疗规范、常规不重视医疗事故的发生，常因医务人员漠视和违反了骨科诊疗规范常规而引发。在临床工作中医生主观上疏忽大意、过于自信的心理状态，导致其懈怠于严格遵守诊疗规范常规，发生了本来可以避免的事故。在临床工作中采用克氏针及螺钉固定骨折时，对克氏针及螺钉的长度、方向都有明确的规范和常规。有些医疗事故就是因为违反了这些规范和常规而引起的。例如对股骨颈骨折行内固定时，内固定物不能进入髋臼，应在股骨头关节软骨下5mm为宜。所用内固定物过长或者角度、方向错误，穿入到髋臼内，既增加了患者创伤和痛苦，又造成关节功能障碍的后果。诊疗规范、常规是几代医生临床实践经验、教训的总结，也是无数患者付出自己生命健康的代价换来的宝贵财富。无数实例证明，违反诊疗规范、常规者，极易造成医疗事故。三、骨科专业医师基础知识及技术能力较差（一）基础理论知识欠缺。骨科医生需要具备多学科的基础理论知识。在医学知识方面要掌握解剖学、生物力学、医学影像学等知识，同时还需了解相关的材料科学、机械加工、力学等其他学科知识。有些医疗事故的发生，与医生缺乏解剖学基础知识，缺乏对人体三维立体结构的认识有关。临床上对血管损伤和神经损伤本是很容易区分的，某患者入院时诊断为“左股骨中段闭合性粉碎性骨折，坐骨神经损伤”，而实际上股动脉、股静脉也有损伤。在行切开复位内固定，坐骨科专业病例分析3骨神经探查术后，仍未考虑股动脉、股静脉损伤，最后造成截肢的严重后果。有些骨科医生不了解“公差配合”的概念。如用3.2mm的钻头钻孔，应该用4.5mm的丝锥攻丝，钻孔后测量螺钉长度，再拧入4.5mm的螺丝钉。这些都是常规和必要的操作程序。在为患者行“股骨干骨折切开复位内固定”时，用6孔胫骨钢板代替股骨钢板，其长度、宽度、厚度均不能满足稳定固定骨折的需要；所用的螺钉与钢板不配套，材质也不同，最终出现螺钉断裂，骨折不愈合。（二）不重视骨科检查及缺乏影像学资料判读能力。1.不重视骨科的体格检查骨科检查方法是骨科医生需要掌握的专业技能之一。有些医师对这些检查方法没有很好地掌握；在影像学检查设备普及的今天，有些医师甚至根本不进行体格检查，仅靠辅助检查来诊断骨科伤病，出现大量的漏诊与误诊。例如股骨颈骨折，一般临床表现为“屈髋、屈膝、外旋”畸形，用手按压腹股沟中点有明显的疼痛。而经诊医师恰恰未对这样的典型体征加以重视，致使漏诊达2月之久。2.影像学资料判读能力差正确、独立判读影像学资料是骨科医师的另一基本技能，但许多骨科医师尚不具备此种能力。例如某院医生把X光片明显显示存在桡骨下1/3骨折合并下尺桡关节脱位的“盖氏骨折”诊为单纯桡骨骨折，只处理骨折而未处理脱位，造成前臂旋转功能障碍，病人最终接受了第二次手术。相当多的案例表明，许多骨科医师对腕骨和跗骨的相互关系认识不清，对其骨折的X光征象缺乏判读能力；还有对于“骨脱位”、“骨周围脱位”和“经×骨×骨周围脱位”基本概念不清，就更谈不上正确的诊断和治疗了。例如某患者在首诊医院的诊断是“未见腕骨骨折征象”。第二家医院发现有问题，诊为“左舟状骨周围脱位”。到第三家医院才明确诊断为“经舟状骨月骨周围脱位”，延误诊断治疗长达半年，导致患者腕关节运动严重障碍。（三）手术入路不当与手术操作基本功不扎实。骨科手术要选择恰当的手术入路，这是骨科医师的基本功。每个关节手术都可能有多种手术入路，选择恰当手术入路的目的在于既要清楚地显露手术视野，又要避免损伤血管和神经。例如髋关节的后入路在治疗髋臼后缘骨折时最适合；髋关节的前外侧和后外侧入路为众多骨科医师所采用，但需注意保护臀中肌。有些部位的手术入路是为有意识地暴露某个重要血管或神经，在术中医师必须切实按照“看到它”，“分离它”，“保护它”的步骤，在切实保护该血管神经的前提下，再进行“病灶清除”或“内固定”的手术操作。常见到某些案例为治疗肱骨干骨折而损伤桡神经，为治疗鹰嘴骨折而损伤尺神经，为医疗质量安全警讯2010年 第1期4治疗胫骨骨折而损伤了腓总神经，可能是在选择手术入路时不恰当，或者是操作中未注意保护，没能事先“看见、分离、保护”好手术区域中的神经、血管而造成的损伤。（四）综合分析能力欠缺，治疗方案存在缺陷。现阶段骨科创伤的伤情越来越复杂，很多是高能量创伤带来的多发伤，开放性损伤。病情往往也以非典型性表现居多。因此，对医师的系统专业知识、诊断与鉴别诊断、综合分析能力、治疗方案的选择带来了更大的困难和挑战。例如某院对股骨中下1/3骨折，膝部开放性损伤的伤者，行“切开复位、带锁髓内钉内固定术”。此患者为开放性损伤，首选治疗方案并不是髓内钉内固定术，因为术后极易发生感染，感染沿针道上行扩散的可能性很大。在手术中又造成“股骨颈骨折”，术后发生“金黄色葡萄球菌感染”，这可以说是“医源性再损伤”。结果导致肢体短缩畸形，髋膝关节功能障碍。这类案例大多发生于基层医院。基层医院的医疗任务繁重，而专科医师系统培训、继续专业深造的机会较少。在目前重伤病例明显增多、病情越来越复杂的形势下，这个矛盾更加凸显。四、与病人沟通欠缺疾病的诊治需要医患双方的共同努力相互配合。骨科伤病的病程往往有很长一段时间是患者在院外的休养康复。因此，患者的配合和主观能动性起着举足轻重的作用；而专科医师的正确指导和讲解对骨科病人的预后尤为重要。骨科一些医疗事故的发生，恰恰起因于骨科医师对缺乏医学知识的患者及其家属没有进行尽职尽责的耐心讲解和指导，不重视患者主动正确的配合对骨折愈合的促进作用，使患者因为不知情——未及时复查而延误病情、因为不懂得——错误活动伤肢而致畸形愈合、再骨折、骨不连等等。由此引发的医疗事故并不能完全归咎于患方，而是由医务人员与患方缺乏必要的沟通，在履行需要患方配合治疗的告知义务上的失误和不作为所造成的。引起此类医疗事故的告知缺陷，主要表现在一些重要环节关键内容的告知缺乏或者错误。例如：患者对伤肢血运情况协助观察的注意事项及利害关系；出院后如何控制、调整体位；复诊时间；骨折康复阶段的负重时间和方法；其他疾病如糖尿病、全身或局部感染对骨折的影响等等。五、骨科手术分级准入机制有待加强医院的骨科及其骨科医务人员是否具备骨科手术的技术条件和能力，涉及骨科手术的准入机制问题。此类涉及骨科准入问题的医疗事故案例，主要集中在脊柱外科、髋关节的内固定与关节置换手术。成立时间较短、缺乏设备和技术力量的非公立骨伤科医院发生此类事故尤为多见。不难看出骨科手术医师缺乏完成手术的技术能力以及缺乏必要的技术设骨科专业病例分析5备是原因之一。设立手术分级制度、手术准入制度，不失为防范因技术条件不足而发生骨科医疗事故的积极尝试。但在临床实际中，面对合格的骨科医师少、经济条件差的现实，这些制度没能认真执行。在骨科医疗事故案例中，反映技术水准的不外乎：硬件水平——医院有无实施此种手术的必要设备条件；软件水平——医院有无能胜任此种手术的骨科医务人员。对于前者，按医院分级标准有相关规定，容易考查。而人员条件就非常复杂。即便是“三级甲等”医院，有很高学历背景的医师等，虽有从事科研的经验，有较好的外语水平，但不一定胜任骨科临床工作，尤其是骨科手术操作。而基层医院的骨科医师，承担着大量临床一线骨科诊疗工作，经过长期深厚的临床积累，虽能胜任一般骨科手术，但在采用新技术、新方法、新设备时，由于缺乏培训，也会力不从心。（一）脊柱外科。脊柱外科在骨科领域中专业化倾向日益突出。在欧美多国，由神经外科诊治此类疾病；在我国，多数医疗机构由骨科诊治。由于脊柱外科涉及脊髓、马尾和神经根，