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假如有一天清晨当你睁开眼睛突然发现自己全身无力，想喊喊不出声，连呼吸都那么费力，你会。。。查房内容病史汇报疾病知识护理诊断护理措施健康教育病史汇报715床杨金兰女以“突发四肢无力1天”为主诉入院患者入院1天前无明显诱因下突然出现四肢无力，表现为双上肢持物不稳，双下肢不能独立站立及行走，且进行性加重。既往史：患者既往有“格林巴利综合征”病史17年，否认“高血压”“冠心病”病史查体：T:36.3℃,P:68次/min,R:17次/min,BP:160/90mmHg.神志清，精神可，左侧肢体肌力4级，右侧肢体肌力4-级，四肢肌张力正常，无眼睑下垂。入院一周后四肢肌力1级，肌张力减低，腱反射消失。病史汇报辅助检查：肌电图：上下肢运动神经传导异常。头颅MRI:双侧基底节区、侧脑室旁多发腔隙性脑梗死胸部CT:双肺支气管炎表现，左上肺纤维灶辅助检查7.31肺炎链球菌8.4未分离出致病菌初步诊断：1.四肢无力待查格林巴利综合征可能2.多发腔隙性脑梗3.高血压病2级治疗予丙球冲击疗法，并给予抗感染、营养神经、保肝、营养支持、补液等对症处理。病程记录•7月21日门诊拟“四肢无力待查、格林巴利综合征可能”收住神经内科•7月28日血气分析示PH7.4，PaCO2：30.9mmHg,Pa02:61.6mmHg,患者呼吸费力，氧饱和度下降，转入ICU，行气管插管术，呼吸机辅助通气。•8月2日患者痰多，不能脱机，行气管切开术，继续机械通气。•8月4日停机吸氧•8月11日停病危医嘱，改病重，搬外8床继续治疗•8月15日病情好转，转神经内科疾病知识又称急性炎症性脱髓鞘性或对称性多发性神经根炎是由多种因素诱发的自身免疫性周围神经病，除广泛侵犯神经干及末梢外，还累及神经根和脑神经被认为是一种自限行疾病，绝大多数患者预后良好格林巴利综合征病因多数患者发病前有巨细胞病毒、EB病毒或支原体等感染，但少数病例的病因不明。本病性质尚不清楚，可能与免疫损伤有关。但至今尚未能从患者血液中提出髓鞘蛋白的抗体。注射甲流疫苗的副作用之一则有可能患格林-巴利综合征。发病机制病原体侵入机体免疫识别错误产生自身免疫性T细胞和自身抗体产生免疫反应周围神经髓鞘脱落、神经根炎症病理神经根/神经节及周围神经节段性脱髓鞘小血管周围淋巴细胞及巨噬细胞的炎性反应严重者累及轴索病理改变临床表现15423运动障碍：四肢对称性无力感觉障碍：感觉异常、神经根刺激症状、感觉减退脑神经周围性瘫痪：舌咽、迷走神经损伤；三叉神经损伤自主神经功能障碍：肢体血管舒张障碍；心率及心律改变呼吸困难辅助检查脑脊液脑脊液压力正常，无色透明。蛋白——细胞分离现象是本病重要特点腓肠神经活检可见脱髓鞘和炎性细胞浸润。此结果仅作诊断的参考。肌电图检查早期可正常，晚期可出现神经传导速度减慢现象治疗要点01血浆交换发病2周内采用可缩短临床症状，价格昂贵02免疫球蛋白大剂量静脉应用，尽早应用。03糖皮质激素可早期短时应用，疗程不宜过长，一般在1个月左右04辅助呼吸保持呼吸道通畅，防止继发感染是治疗的关键。必要时可行气管切开护理诊断01030402低效性呼吸形态与周围神经损害、呼吸机麻痹有关。恐惧/焦虑与呼吸困难、担心疾病预后有关躯体活动障碍与四肢肌肉进行性瘫痪有关潜在并发症：深静脉血栓形成、营养失调护理目标01皮肤完整，不发生并发症。02患者焦虑减轻，掌握疾病的知识。03无相关并发症发生04病人呼吸道通畅，无肺部感染护理措施保持呼吸道通畅：抬高床头，协助翻身、拍背，及时清除呼吸道及口鼻分泌物，吸痰护理。准备抢救物品：床头常规备吸痰器、气管切开包及机械通气设备，以利随时抢救。病情监测：给予心电监测，观察有无呼吸费力，缺氧症状，遵医嘱呼吸机辅助呼吸及时调整呼吸机参数。低效性呼吸形态效果评价：患者停机械通气，痰液较前减少护理措施翻身，避免压疮，保持局部干燥软阵，气垫床应用及时留置胃管，给予管饲流质，保证机体足够的营养供给。协助患者四肢关节活动，防止肌萎缩，保持肢体功能位。效果评价：住院期间皮肤完整，肢体肌力较前恢复躯体活动障碍护理措施和病人多交流，建立良好的护患关系，了解病人需要并使其了解病情，消除恐惧，积极配合治疗。讲解疾病病因、临床表现、诱发因素等相关知识。鼓励患者保持心情愉悦，情绪稳定，树立战胜疾病信心。效果评价：患者情绪较稳定，能较好的配合治疗。焦虑/恐惧潜在并发症患者由于四级肌力差气管切开和机械通气，卧床时间较长，机体抵抗力下降，容易发生营养不良，深静脉血栓等并发症。护士应帮助病人活动肢体，遵医嘱给予肠内营养，使用抗凝药物，下肢气压治疗。效果评价：患者未发生深静脉血栓用药指导免疫球蛋白静脉滴注为无色或黄色澄清液体，不应有异物、浑浊或摇不散的沉淀。2—8℃避光保存，严禁冰冻。成人0.4g/(kg.d)连用5天，尽早应用。丙种球蛋白的半衰期只有16-24天。1、人免疫球蛋白制品出现浑浊，有摇不散的沉淀、异物或玻璃瓶有裂纹、过期失效，均不可使用。2、开瓶后应一次性注射完毕，不得分次使用。3、运输及及贮存过程中严禁冻结。4、静脉注射时不得与其他药物混合使用，输液过程中出现寒颤或发热，都是过敏的表现，应立即终止使用，并加以抢救。注意事项健康教育指导患者及家属掌握疾病相关知识及自我护理方法，鼓励患者保持心情愉悦和情绪稳定，树立战胜疾病的信心。加强营养，增强体质和机体免疫力，避免淋雨、受凉、疲劳和创伤，避免复发。加强肢体功能锻炼，和日常生活活动训练，减少并发症，促进康复。告知消化道出血、营养失调、压疮及深静脉血栓形成的表现，以及预防窒息的方法。ACBD疾病知识避免诱因运动指导病情观察预后70%-75%25%5%2%可完全或接近完全康复死亡率主要死于呼吸机麻痹、肺部感染、心力衰竭可痊愈后再发可遗留轻微神经功能缺失肌力分级有肌肉收缩，但不产生动作一级肢体能在床上平行移动，但不能对抗重力抬离床面二级能对抗重力抬离床面，但不能抵抗阻力三级能抵抗阻力，但未达到正常四级正常肌力五级0级完全瘫痪肺炎链球菌1.医生下接触隔离医嘱，护士应及时落实接触隔离，明示隔离标记。2.配套床边隔离措施，提醒医护人员做好标准防护。3.将患单间隔离也可将一类多重耐药菌感染患者或者定植患者安置在同一房间。4.加强手卫生。5.执行各项操作严格遵守无菌操作。6.加强气道管理。7.部分医疗用品专人专用，用后的无菌医疗器械，初步冲洗后用含有效氯1000mg/L的消毒。