北京市保健食品(生产)卫生许可证变更申请书

受理编号：（京保）保2-2受通[2004]XXX号受理日期：XXXX年XX月XX日北京市保健食品（生产）卫生许可证变更申请书申报单位北京市药品监督管理局制填表说明1、本申请表复印件（影印件）无效。2、除本表、图纸外的申报资料均须打印。3、本表可打印或用钢笔、毛笔填写，申报内容应完整、清楚、不得涂改，空格处以“无”字填写。4、填写此表前，请认真阅读有关法规及申报与受理规定。未按申报要求申报的产品，将不予受理。企业名称企业地址邮编生产地址邮编法人/法人代表联系电话原许可证号原发证日期申请变更项目原项目内容申请单位保证书本单位所填报内容及提供的相关资料均真实、可靠。如有虚假，愿承担有关法律责任。申请单位盖章：法定代表人签字：年月日年月日变更企业名称的提交申报资料（请在所提供资料前的□内打√）□l.北京市保健食品（生产）卫生许可证变更申请书□2.卫生许可证副本或正本复印件□3.工商行政部门出具的变更核准证明复印件□4.《国产保健食品变更批件》复印件（受托加工企业不需提供）□5.变更后营业执照复印件□6.变更后的产品标签、说明书样稿（受托加工企业不需提供）委托加工企业还需提交：□变更后签署的委托加工合同、受托方的营业执照和有效保健食品卫生许可证复印件（受托企业卫生许可证项目中应含有与委托加工产品相同工艺产品）受托加工企业还需提交：□变更签署的受托加工合同、委托方的营业执照和有效保健食品卫生许可证变法定代表人的提交申报资料（请在所提供资料前的□内打√）□l.北京市保健食品（生产）卫生许可证变更申请书□2.卫生许可证副本或正本复印件□3.工商行政部门出具的变更核准证明复印件□4.变更后营业执照复印件委托加工企业还需提交：□变更后签署的委托加工合同、受托方的营业执照和有效保健食品卫生许可证复印件（受托企业卫生许可证项目中应含有与委托加工产品相同工艺产品）受托加工企业还需提交：□变更签署的受托加工合同、委托方的营业执照和有效保健食品卫生许可证变更许可项目中产品名称的提交的申报资料（请在所提供资料前的□内打√）□l.北京市保健食品（生产）卫生许可证变更申请书□2.卫生许可证副本或正本复印件□3.工商行政部门出具的变更核准证明复印件□4.《国产保健食品变更批件》复印件（受托加工企业不需提供）□5.营业执照复印件□6.变更后的产品标签、说明书样稿（受托加工企业不需提供）委托加工企业还需提交：□变更后签署的委托加工合同、受托方的营业执照和有效保健食品卫生许可证复印件（受托企业卫生许可证项目中应含有与委托加工产品相同工艺产品）受托加工企业还需提交：□变更签署的受托加工合同、委托方的营业执照和有效保健食品卫生许可证变更注册地或委托加工企业办公地提交的申报资料（请在所提供资料前的□内打√）□l.北京市保健食品（生产）卫生许可证变更申请书□2.卫生许可证副本或正本复印件□3.工商行政部门出具的变更核准证明复印件□4.《国产保健食品变更批件》复印件（原批准证书上未标注地址的、受托加工企业不用提供）□5.变更后营业执照复印件□6.变更后的产品标签、说明书样稿（受托加工企业不需提供）□7.新场地的使用证明（房屋租赁合同和出租方的房产证明、土地、房屋使用证明）需要说明的事项及有助于申报的其它资料变更单位名称时：表中企业名称、地址和申请单位盖章均按拟变更后的资料填写。变更法人/负责人时：法定代表人签字处按拟变更后的资料填写。