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受理编号：受理日期：年月日保健食品经营企业卫生条件审核证明申请表（范本）申请人厦门XX生物科技有限公司（请填企业全称）审核机关厦门市食品药品监督管理局申请人名称厦门XX生物科技有限公司注册地址厦门市XX区XX街道XXX路XX号（请填详细准确的地址）邮编361003经营地址厦门市XX区XX街道XXX路XX号（请填详细准确的地址）邮编361003法人代表或业主张三拟经营方式零售企业负责人张三联系人/联系电话李四/1369XXXXXXX传真电话0592-6789999申请经营项目保健食品（本栏一律只填保健食品其余一概不填写）已批准经营项目*如以前有经营保健食品并且有卫生部门颁发的卫生许可证才填此栏原证书编号*请填原食品卫生许可证编号。原发证日期原发证单位厦门市卫生局或厦门市食品药品监督管理局申请单位保证书本单位所填报内容及提供的所有资料均真实、可靠。如有虚假，愿承担有关法律责任。申请单位盖章：法定代表人签字：张三（或负责人）年月日年月日*栏目由申请换证的企业填写提供的申报资料（请在所提供资料前的□内打√）□保健食品经营企业卫生条件审核证明申请表；□厦门市工商部门的企业名称预核准通知书或工商营业执照复印件；□法定代表人或业主的资格证明；□经营场所证明、经营场所和仓库总平面图，包括摆放、存放区划图；在超市等其他商业企业内设立零售保健食品店（柜）的，必须具有独立的摆放区域；□保健食品质量保证体系的情况（包括卫生管理组织机构职能图、设施设备一览表、从业人员一览表及健康证明、人员年度培训计划及记录、拟经营的保健食品品种目录、质量管理规章制度等）；药品经营许可证复印件或食品流通许可证复印件（如有）。□需要提供的其他资料。（授权委托书及被委托人身份证复印件）需要说明的事项及有助于申报的其它资料备注：1、申请表填写的经营地址、租赁合同的地址、场地证明材料的地址、营业执照的地址必须一致（如有，还包括与药品经营许可证或食品流通许可证等材料上地址）。2、所有的复印件应注明与原件一致，有公司章的盖公司章，注明日期；没有公司章的，应由法人（或业主）亲笔签名并注明日期。以下为企业提供的申报资料范本（仅供参考）1、企业名称预先核准通知书个体工商户字号名称预核准通知书（厦湖）个体名预核[2010]第523201021XXX号_XXX_________:依据《企业名称登记管理规定》的有关规定，同意预先核准的个体工商户字号名称为：厦门市湖里区XXX__________________：以上预先核准的个体工商户字号名称保留期限至2010年4月20日。在保留期内，个体工商户字号名称不得用于经营活动，不得转让，经过登记机关设计登记，颁发营业执照后，个体工商户字号名称正式生效。厦门市湖里区工商行政管理局（盖章）核准日期：2010年10月28日或2-1、个体工商营业执照或2-2、法人工商营业执照：3、法定代表人或企业负责人（业主）的资格证明（身份证复印件正反面）4、企业经营场所位置图及经营场所、仓库平面图经营场所若是由房产证上的单元分割成两个部分以上的（即地址中含有之一、之二等），需将总单元的分割示意图附上。5、经营场所房屋租赁合同及仓库房屋租赁合同（范本）房屋租赁合同出租方（甲方）：承租方（乙方）：根据国家有关法律、法规和本市有关规定，甲乙双方在自愿、平等、互利的基础上，就甲方将其房屋出租给乙方使用，乙方承租使用甲方房屋事宜，订立本合同。一、房屋的座落、面积1、甲方将座落在市区路号出租给乙方使用。2、甲方出租给乙方使用的该房屋建筑面积共平方米。二、租赁用途1、乙方向甲方承诺，租赁该房屋享有居住使用权。2、在租赁期限内，未事前征得甲方的书面同意，乙方不得擅自改变该房屋的使用用途。三、租赁期限1、该房屋租赁期为年。自年月日起至年月日止。2、租赁期满，甲方有权收回全部出租房屋，乙方应如期交还。乙方如要求续租，则必须在租赁期满前的15天内向甲方提出书面意向，双方可以协商后重新签订新的租赁合同。四、租金及支付方式1、该房屋的月租金为元整。（大写：）2、租金按三个月为壹期支付，第一期租金共计元（大写：）应于年月日前付清，以后的租金应于每期提前5天支付，先付后住。甲方在收到租金后应该给乙方开据一份正式收据。3、租金以现金方式支付，活动期为三天，三天后，每逾期一天，则甲方有权按月租金的0.5％收取滞纳金，如超过15天，则视为乙方违约甲方有权收回房屋，并追究乙方违约责任。五、保证金1、为确保房屋及其所属设施之安全与完好及租赁期限内相关费用之如期结算，甲、乙双方同意本合同的保证金为元整（大写：）2、乙方应于本合同签订时付清全额保证金。甲方在收到保证金后给乙方开据正式的收据。3、租赁期满后，乙方迁空、点清、交还房屋及设施，并付清所应付费用后，经甲方确认后应立即将保证金无息退还乙方。六、其它费用1、乙方在租赁期限内，实际使用的水费，电费、煤气费及有线电视、保安、保洁费按人均分摊，空调使用期间，应多支付所产生的电费，并按帐单如期缴纳。2、乙方应把已缴纳过的单据复印件交于甲方。七、乙方的义务1、乙方在租赁期限内保证在该租赁房屋内的所有活动均能符合中国的法律及该地点管理规定，不做任何违法之行为。2、乙方应按合同的规定，按时支付租金及其它费用。3、未经甲方同意，乙方不能改变所租赁房屋的结构装修。4、未经甲方同意，乙方不得将承租的房屋转租，并爱护使用租赁的房屋及设备，如因乙方的过失或过错使房屋设施受到损坏，乙方就承担全部责任。5、乙方应按本合同的约定合法使用租赁房屋，不得擅自改变使用性质，不得存放危险品及国家明文规定的不合法之物品，如因此发生损害，乙方应承担全部责任。九、合同终止及解除规定1、在租赁期限内甲、乙双方任何一方提前终止合同都需提前1个月通知，否则均构成违约。2、租赁期满后，乙方应及时将承租的房屋交还甲方，如有留置的任何物品，在未取得甲方的谅解之下，均视为放弃，可任凭甲方处置。十、违约处理1、甲、乙双方任何一方如未按本合同的条款履行，导致中途终止合同，则视为违约，违约金双方同意为元整（大写：）若甲方违约，除退还给乙方的保证金外，还需支付给乙方上述金额的违约金；反之，若乙方违约，则甲方有权从保证金中扣除上述金额的违约金。2、凡在执行本合同或与本合同有关的事情时双方发生争议，应首先友好协商，协商不成，可向管辖权的人民法院提起诉讼。3、房屋因不可抗力（如特大自然灾害、地震等）原因导致毁损和造成甲乙双方损失的、双方互不承担责任。十一、其它条款1、甲、乙双方要签署本合同时，具有完全民事行为能力，对各自的权利、义务、责任清楚明白，并愿按合同规定严格执行，如一方违反本合同，另一方有权按本合同规定索赔。2、本合同未尽事宜，经双方协商一致可订立补充条款，本合同及其补充条款和附件（设备清单）内空格部分填写的文字与铅印文字具有同等效力。3、本合同共有贰页，壹式两份，其中：甲、乙双方各执壹份，均有同等效力。签字即生效。出租方（甲方）：承租方（乙方）：身份证号码：身份证号码：身份证地址：身份证地址：联系电话：联系电话：日期：日期：签约地点：6、土地房屋权证所提供的房屋平面图中需用红笔标明本店位置或房屋买卖合同备注：如果没有产权证信息的或者产权证信息用途为住房的，需提供该区居委会或街道办出具的住所（营业场所）使用证明。7、营业场所使用证明住所（经营场所）使用证明厦门市XXX（企业或个体工商户名称）拟设立（变更）的住所（营业场所）位于厦门市XXX，该场所为XXX所有，面积220平方米，系XXX租用（借用、自有）；厦门市XXX（企业或个体工商户名称）对该场所具有使用权，可作为该企业（个体工商户）的住所（营业场所）。（注：该证明仅供办理企业或个体工商户住所、营业场所登记之用。）证明单位：街道或居委会（盖章）XXXX年XX月XX日8、企业质量管理组织机构职能图9、企业经营设施设备一览表经营企业：序号设施设备名称型号规格生产厂家数量用途备注1温湿度计测量温湿度计2灭蚊灯防蚊3粘鼠板防鼠4空调器调节温湿度5电子称称量商品6………………………………10、企业保健食品从业人员一览表序号姓名性别年龄岗位学历所学专业备注1谢XX男49企业负责人如实填报2李XX男40质量负责人如实填报3张XX女35验收员兼养护员如实填报4王XX男37卫生管理员兼质量管理员如实填报5杨XX男26采购员如实填报备注：采购员不能兼任质量负责人、质量管理员与验收员11、从业人员健康证明复印件（须经过厦门市区级以上医院体检的健康证明）如果所提供的是体检表，在体检报告中要体现出肝功能的报告，例如是否有甲肝，乙肝的情况（并非对甲肝、乙肝患者有歧视，因为从事保健食品行业需要避免传染病的污染因素），并有胸部透视或拍片，排除肺结核；结论需得出无传染病的结论。12、经营保健食品品种目录经营企业：序号产品名称批准文号保健功能生产企业供货商对拟经营产品的批准文号情况无法辩明的，请查询国家食品药品监督管理局网站，在公众服务栏下的数据查询库中查询。网址如下：=30&tableName=TABLE30&title=国产保健食品&bcId=11810338553269084564017769919213、企业20XX年度培训计划或培训记录序号培训时间地点培训内容主讲人参加人员考评方式考评结果120XX年1月《食品安全法》笔试220XX年4月《保健食品管理办法》现场提问320XX年7月保健食品质量管理制度420XX年10月《保健食品注册管理办法》520XX年12月保健经营企业现场检查验收评分表制表人：批准人：批准时间：备注：人员培训记录可以是企业内部培训或相关部门培训的记录或证明。注意培训计划为整年的计划，而上表仅为参照范本。14、保健食品经营卫生和质量管理制度目录一、各级质量责任制度二、岗位职责制度三、经营场所卫生管理制度四、仓库质量管理制度五、人员卫生及健康管理制度六、人员教育培训制度七、进货验收、储存、销售制度八、索证索票制度九、进销货台账制度十、不合格保健食品处理制度十一、售后服务制度一、各级质量责任制度1、公司必须根据“质量第一、确保安全”的原则，制定质量目标和质量方针，用于指导公司的一切经营活动。2、质量管理部负责提出公司的卫生和质量管理制度（草案），经部门经理会议讨论并经总经理批准后下发。全体员工必须严格遵照执行。3、企业法人代表或负责人是公司质量管理第一责任人。各部门经理是本部门质量管理第一责任人，监督实施部门质量管理职责，对本部门质量管理工作负全面责任。公司全体员工要根据各岗位职责，确保公司质量方针的全面落实。4、质量管理部每季度根据各部门、各岗位职责对公司质量制度的执行情况进行检查，检查结果将作为年终考核的依据之一。5、对检查中发现的问题，各部门、各岗位必须在一周内查明原因，制定纠正措施并完成整改。二、岗位职责制度（一）企业法人代表或负责人岗位职责1、对公司保健食品的经营负全面责任，保证公司执行国家有关保健食品的法律、法规和行政规章。2、负责建立、健全公司质量管理体系，加强对业务经营人员的质量教育，保证公司质量管理方针和质量目标的落实和实施，3、负责签发保健食品质量管理制度及其他质量文件，负责处理重大质量事故，定期组织对质量管理制度的执行情况进行考核。4、负责对保健食品首营企业和首营品种的审批，对公司购进的保健食品质量有裁决权。5、负责国家和上级主管部门有关保健食品的法律法规及各项政策在公司内部的贯彻实施。6、负责选拔任用各方面的合格人员，定期开展质量教育和培训工作，每年组织一次全员身体检查。（二）质量负责人的质量职责1、在企业负责人的直接领导下，分管质量工作，带领企业全体员工认真学习贯彻执行《食品安全法》、《保健食品管理办法》等法律法规，落实企业的各项规章制度及岗位职责。2、加强企业全面质量管理工作，对公司的质量管理工作进行监督、指导、协调、有效实施质量否决权。3、负责组织制定和修订各项质量管理制度，实施和维护公司质量管理制度的有效运行，主持质量管