医疗质量管理及管理工具-四院

医疗质量管理及管理工具王洪杰医疗质量的含义医疗质量=医疗效果+医疗服务的优劣程度狭义的医疗质量：医疗服务的及时性、有效性、安全性。广义的医疗质量：医疗服务的及时性、有效性、安全性，还强调患者满意度、工作效率、医疗技术、经济效果（投入/产出比）、医疗连续性、系统性……医疗质量管理的概念医院（疗）质量管理：为提高患者对医疗技术、医疗服务、医疗效果和医疗价格的满意度而进行的组织和控制活动。包括基础质量、环节质量和终末质量，涉及的范围包括医疗技术质量、医疗服务质量和管理质量的全方位、系统化的质量管理。医疗质量管理方法医疗质量管理工具：国际标准化组织（ISO），全面质量管理（TQM），精细化，临床路径（CP），单病种质量控制、PDCA三级医院评审标准4．2．5医院职能部门、各临床与医技科室的质量管理人员能够应用全面质量管理的原理，通过适宜质量管理改进的方法及质量管理技术工具开展持续质量改进活动，并做好质量改进效果评价。医疗质量管理工具-临床路径临床路径（ClinicalPathway，CP）临床路径（CP）：是在定额预付制度下，规范单一病种医疗过程，使其标准化，减少因医务人员不同导致的个体差异，有利于过程标准化，充分利用卫生资源，使患者获得最佳的医疗护理服务。医疗质量管理工具-单病种质量管理单病种质量管理：对患者病情进行更科学地评估，采取更有针对性的措施，有利于科学、合理地评价医疗质量。可用于比较不同医疗单位的工作质量和效益。医疗质量管理工具-PDCA循环PDCA循环模式作为科学的工作程序，最早由美国的统计学家休哈特提出，1950年由戴明（W.E.Deming）博士在推行全面质量管理工作中进行广泛的应用，被称为戴明环。PDCA循环Plan计划收集资料确定行动计划Do实施实施行动计划Check检查收集资料，与以前的资料对比Action行动继续执行当前的行动计划或调整/增加行动计划从这里开始PDCA：简表程序项目：XXX资料P计划与标准项目、规范、规定、工作制度、流程、目标、方案、预案、对策、科室、人员、职责……【“5W1H”即：为什么制定该措施（Why)?达到什么目标（What)?在何处（Where)？由谁负责完成（Who)?什么时间完成（When)?如何完成（How)?】D培训实施院科：培训计划、培训内容、培训图片、记录（文字资料，讲稿，PPT，签名等）各科室：培训记录各科室、各位医务人员执行、实施并记录……C检查相关职能科室：每月督查记录科室：自查记录A总结相关职能科室月、季、年总结，反馈意见科室医疗安全月、季、年总结，反馈意见持续改进相关职能科室：整改措施（奖惩、再培训）科室：整改措施（奖惩、再培训）效果（比较）医疗质量管理方法：PDCAPDCA循环八个步骤检查实施PDCAPDCA循环的特点PDCA循环是爬楼梯上升式的循环，每转动一周，质量就提高一步原有水平新的水平PADCPACD运用PDCA循环常用质量改进工具检查表鱼骨图控制图柏拉图散布图直方图层別法细则条目现在级别(D\C\B\A)整改后达到级别责任部门及责任人不能达到目标的原因及整改措施1.2.3.1单病种与临床路径DB1.没有诊疗指南、操作规范以及相关质量管理方案2.开展临床路径试点专业和病种数、符合进入临床路径患者入组率、入组后完成率目前不符合要求3.没有信息化支持临床路径管理、单病种管理整改措施：1.完善诊疗指南、操作规范以及相关质量管理方案2.医院加强电子病历，需要信息化支持临床路径、单病种管理051015202530ICU心外科烧伤科神外一科放疗科呼吸科神经内一消化科神外二科肿瘤内科神经内二心血管三科骨三科肾内科胸外科心血管二科骨一科干部病房心血管一科骨二科产科普外一科妇科全院层别法-分层图科室病例数死亡例数好转治愈平均住院日平均每人费用ICU220013046.17心内一17331114.1717617.34心内二1211101530815.78心内三1025313.7812028.22总数438211413.9521558.21将大量有关某一特定主题的观点、意见或想法按组分类，将收集到的大量的数据或资料按互相关系进行分组，加以层别。层别的对象应具有可比性。鱼骨图-因果图因果图是为了寻找产生某种质量问题的原因，采用召开调查会的办法将员工的意见反映在因果图上。探讨一个问题产生的原因要从主要原因到次要原因，从大到小，从粗到细，寻根究底，直至能具体采取措施为止。PDCA与质量持续改进（CQI）质量持续改进（continuousqualityimprovement，CQI）CQI采用FOCUS-PDCA相结合的方法。即通过FOCUS（F：发现问题；O：成立CQI小组；C：明确现行流程和规范；U：问题的根本原因分析；S：选择流程改进的方案）来立项。利用PDCA（计划、实施、检查、处理）的工作模式来实现质量不断创新。PDCA举例-危急值管理3.2.3接获非书面的患者“危急值”或其他重要的检查（验）结果时，接获者必须规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的信息，复述确认无误后方可提供医师使用。3.2.3.1有危急值报告制度与处置流程。【C】1.有临床危急值报告制度及流程。包括重要的检查（验）结果等报告的范围。2.接获非书面危急值报告者应规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的信息，复述确认无误后及时向经治或值班医生报告，并做好记录。3.医生接获临床危急值后及时追踪与处置。4.相关人员知晓上述制度与流程，并正确执行。【B】符合“C”，并1.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。2.信息系统能自动识别、提示危急值，检查（验）科室能通过网络及时向临床科室发出危急值报告，并有醒目的提示。【A】符合“B”，并有危急值报告和接收处置规范，持续改进有成效。PDCA举例-危急值管理与持续改进检验科工作人员发现“危急值”情况时,严格按照“危急值”报告流程执行：1．确认检查仪器、设备和检验过程是否正常，核查标本是否有错，操作是否正确，仪器传输是否有误。2．在确认临床及检查（验）过程各环节无异常的情况下，核实标本信息（包括患者姓名、科室、床位、诊断、检测项目等）。3．在确认检测系统正常情况下，立即复检，有必要时须重新采样。4．复检结果无误后，对于首次出现“危急值”的患者，操作者应及时与临床联系。立即电话通知相应诊室或临床科室医护人员，同时报告本科室负责人或相关人员。5．检验者在报告单上注明“结果已复核”。6．检验科按“危急值”登记要求在《检验“危急值”结果登记本》上详细记录患者姓名、门诊号(或住院号、科室、床号)、出报告时间、检验结果、向临床报告时间、报告接收人员和检验人员姓名等。同时LIS系统”向临床即时报送信息化“危急值。7．临床科室信息化接收危急值同时即可打印化验单。8．检验科必须保留标本备查。保存时间遵照标本保留制度严格执行。PDCA举例-危急值管理与持续改进临床科室对于“危急值”按以下流程操作：1、临床医师和护士在接到“危急值”报告电话后，如果认为该结果与患者的临床病情不相符或标本的采集有问题时，应重新留取标本送检或进行复查。如检验结果与上次一致或误差在许可范围内，检验人员应在报告单上注明“已复查”。字样2、临床科室在接到检验科“危急值”报告时，应备有电话记录。在《危急值结果登记本》上详细记录患者姓名、门诊号(或住院号、科室、床号)、出报告时间、检查或检验结果(包括记录重复检测结果)、报告接收时间和报告人员姓名等。3、接收报告者应及时将报告交该患者的主管医师。若主管医师不在病房，立即通知科主任或病区现场年资最高医师。4、医师接报告后，应立即报告上级医师或科主任，并结合临床情况采取相应措施。5、接到“危急值”报告后15分钟以内主管医师对”危急值”报告的应答，应见医嘱或病程记录。接收人负责跟踪落实并做好相应记录。我院2011年8月份修改了危急值管理的相关规定及流程.在执行了半年后,发现还存在危机值管理执行不到位的情况,还存在检验危机值漏报、未能及时处理的情况而造成病人家属的投诉及纠纷(发现问题).(经统计,漏报率在3%左右.)----“F”阶段：发现问题FindaprocesstoimprovePDCA举例-危急值管理与持续改进相关检查科室发现危急值确认危急值相关科室电话通知病区护士或医师接收并确认危急值报告相关科室记录危急值首接医护人员登记危急值并通知分管医师（值班医师）分管医师在危急值登记本上签字并注明时间分管医师复核危急值报告处理患者，书写病历危急值管理与持续改进P-Plantheimprovementandcontinueddatacollection分析问题产生的原因流程不合理?制度不完善?制度执行不到位?召集检验科，临床科室主任、三级医师以及护士长等人员召开会议，讨论问题产生的原因，并作好记录(头脑风暴法)。危急值管理与持续改进P-plan：分析危机值管理不到位的原因列出所有的原因:1.人员紧张(3)2.工作量大(2)3.电脑速度慢(1)4.设备陈旧,处理速度慢(3)5.临床医师未引起足够的重视(8)6.流程存在缺陷(5)7.检验科与临床科室之间缺少沟通(9)环境测量方法材料机器人员未引起足临床医师人员紧张行速度慢设备陈旧,运慢电脑运行缓与临床科检验科工作量大缺陷流程存在检验科危机值管理落实不到位的原因分析P-plan：因果图P-plan：柏拉图例次9853321百分比29.025.816.19.79.76.53.2累积%29.054.871.080.690.396.8100.0原因分类其他工作量大设备陈旧处理速度慢人员紧张流程存在缺陷临床医师未引起足够重视检验科与临床科室之间缺少沟通35302520151050100806040200例次百分比危机值管理不到位原因分析危急值管理与持续改进P-plan：根据所分析的原因制定整改的目标和计划目标:制定更加合理优化的检验科危急值管理流程,加强危急值管理的落实,减少检验科危急值管理的环节漏洞，漏报率控制在0.05%，减少医疗差错的发生。危急值管理与持续改进针对前述的四个最主要可控制因素制定:检验科与临床科室之间缺少沟通1、解决办法:每一个月召开临床科室与检验科之间的碰头会,就加强危机值管理进行协商,解决落实碰到的困难,作好会议记录(原始资料的积累)2、……危急值管理与持续改进临床医师未引起足够的重视医务科组织临床危急值相关知识的培训，并进行考核，将危急值管理纳入医院综合目标责任制管理，严格落实，如果由于未严格按照危急值管理执行而造成医疗纠纷的，严肃处理。（培训幻灯，签到表，学习记录，考核记录，原始资料的累积）危急值管理与持续改进•流程存在缺陷•设计更合理优化的流程，比如在原有流程的基础上引进电脑强制报告程序，如果检验科危急值发出电脑警示后，科室内电脑不能再进行其他操作，只能处理完危机值后才能进行其它操作。相关检查科室发现危急值确认危急值相关科室电话通知医院网络系统提示（仅限检验）病区护士或医师接收并确认危急值报告相关科室记录危急值首接医护人员登记危急值并通知分管医师（值班医师）分管医师在危急值登记本上签字并注明时间分管医师复核危急值报告处理患者，书写病历危急值管理与持续改进检验科工作人员发现“危急值”情况时,严格按照“危急值”报告流程执行：1．确认检查仪器、设备和检验过程是否正常，核查标本是否有错，操作是否正确，仪器传输是否有误。2．在确认临床及检查（验）过程各环节无异常的情况下，核实标本信息（包括患者姓名、科室、床位、诊断、检测项目等）。3．在确认检测系统正常情况下，立即复检，有必要时须重新采样。4．复检结果无误后，对于首次出现“危急值”的患者，操作者应及时与临床联系。立即电话通知相应诊室或临床科室医护人员。5．检验者在报告单上注明“结果已复核”。6．检验科“危急值”通过LIS系统”向临床即时报送“危急值，LIS系统将自动记录患者住院号、姓名、危急值结果