第17章神经系统发育异常性疾病

第十七章神经系统发育异常性疾病DevelopmentalDiseasesoftheNervousSystem神经病学(第5版)本章重点1.颅底凹陷症和小脑扁桃体下疝畸形的临床表现2.脑性痉挛性双侧瘫痪(Litter病)的临床表现特点3.先天性脑积水的临床表现及治疗原则第一节概述神经系统先天性疾病概念神经系统发育异常性疾病Developmentaldiseasesofthenervoussystem&子宫内脑&神经系统发育障碍,部分神经元产生\移行&组织异常–导致出生后颅骨\神经组织及覆盖被膜畸形和精神发育迟滞,主要为遗传性,部分为环境因素影响胎儿分娩时产伤\窒息–头部遭受过度挤压&较长时间缺氧,导致脑组织损伤&发育异常,脑的结构及功能不良概念病因&发病机制本组疾病多达上百种,病因&发病机制不完全清楚胚胎期特别是妊娠前3个月神经系统处于发育旺盛期,胎儿易受到母体内外环境各种致病因素侵袭导致发病症状见于出生时或出生后,在神经系统发育过程中逐渐出现与遗传性疾病区别:病因多为自身&环境性因素,后者由遗传基因决定①感染:母体病毒(风疹病毒)\细菌\螺旋体\原虫等病原体透过胎盘侵犯胎儿,引起胚胎先天性感染&畸形,如先天性心脏病\脑发育异常\脑积水\白内障&先天性耳聋等②药物:雄性激素\肾上腺皮质激素\苯二氮卓类&氮芥等可使胎儿致畸,抗甲状腺药或碘剂可引起甲状腺功能不足,影响脑发育导致呆小症病因&发病机制1.病因③辐射:妊娠前4个月母亲下腹&骨盆部放疗&强g射线辐射可引起小头畸形,小脑、眼球发育畸形④孕妇患糖尿病\严重贫血\CO中毒等可致胎儿神经系统发育畸形,异位胎盘可导致胎儿营养障碍,羊水过多使子宫内压力过高,引起胎儿窘迫&缺氧,妊娠期抑郁\焦虑\恐惧\紧张&酗酒\吸烟均影响胎儿发育病因&发病机制1.病因神经系统发育性疾病的分类1.与颅骨及脊柱畸形有关①神经管闭合缺陷:如颅骨裂、显性或隐性脊柱裂②颅骨和脊柱畸形:如狭颅症、小头畸形、枕大孔区畸形、寰枢椎脱位、寰椎枕化、颈椎融合、小脑扁桃体下疝和先天性颅骨缺损等③脑室发育畸形：如中脑导水管闭锁、第四脑室正中孔及外侧孔闭锁,CSF循环障碍导致先天性脑积水2.神经组织发育缺陷①头颅增大:如脑积水、脑积水性无脑畸形、巨脑畸形②脑皮质发育不全:脑回增宽、脑回狭小、脑叶萎缩性硬化和神经细胞异位③先天性脑穿通畸形(congenitalporencephalia):由于局部脑皮质发育缺陷,脑室向表面开放如漏斗状,可双侧对称发生④无脑畸形:大脑完全缺如,颅盖和头皮缺失,生后不久即死亡⑤胼胝体发育不全:胼胝体完全&部分缺失,常伴脑积水、小头畸形和颅内先天性脂肪瘤等,临床可无症状或表现癫癎和智能低下3．脑性瘫痪：表现先天性运动功能异常4．神经外胚层发育不全(神经皮肤综合征)：见第十八章第六节第二节颅颈区畸形颅底\枕骨大孔&上位颈椎区畸形,伴或不伴神经系统损害颅颈区畸形概念颅颈区畸形包括:颅底凹陷症扁平颅底小脑扁桃体下疝畸形颈椎分节不全(颈椎融合)寰椎枕化(寰枕融合)&寰枢椎脱位前三种多见概念一、颅底凹陷症(Basilarinvagination)一、颅底凹陷症(Basilarinvagination)临床常见以枕骨大孔为中心的颅底骨\寰椎&枢椎骨质发育畸形寰椎向颅腔内陷入,枢椎齿状突高出正常水平进入枕骨大孔,使枕骨大孔狭窄,后颅窝变小可见压迫延髓\小脑&牵拉神经根症状椎动脉受压导致供血不足概念本病分为两类①原发性先天性发育异常常合并扁平颅底\中脑导水管闭锁\小脑扁桃体下疝畸形\脑积水\延髓&脊髓空洞症等②继发性继发于畸形性骨炎\骨软化症\佝偻病\成骨不全&类风湿性关节炎等一、颅底凹陷症(Basilarinvagination)1.成年后起病,缓慢进展常有后枕\颈项部疼痛颈部运动受限或不灵,感觉迟钝头颈可向一侧偏斜,短颈,后发际低临床表现一、颅底凹陷症(Basilarinvagination)2.神经系统症状因畸形结构&程度而异,例如:①后组脑神经损害:声音嘶哑\吞咽困难\构音障碍&舌肌萎缩等②延髓&上位颈髓损害:四肢轻瘫\病理征&感觉障碍,可见吞咽&呼吸困难③小脑损害:常见眼震\小脑性共济失调等④颈神经根受累:枕部疼痛&颈强,一侧&双侧上肢麻木\无力&肌萎缩,腱反射减弱等⑤椎动脉供血不足:体位性头晕\眩晕\呕吐等临床表现一、颅底凹陷症(Basilarinvagination)3.颅颈侧位\张口正位X线平片,测量枢椎齿状突位置是确诊本病的重要依据腭枕(chamberlain)线:颅骨侧位腭后缘到枕大孔后上缘连线,正常枢椎齿状突低于此线,超过此线3mm可确诊临床表现MRI检查可发现合并Arnold-Chiari畸形\中脑导水管狭窄&脊髓空洞症等一、颅底凹陷症(Basilarinvagination)腭枕(chamberlain)线辅助检查颅底凹陷症---高度大于3mm一、颅底凹陷症(Basilarinvagination)辅助检查寰枕融合手术是本病唯一的疗法解除畸形对延髓\小脑&上位颈髓压迫重建CSF循环通路,加固不稳定枕骨脊椎关节适应证症状严重X线平片&MRI显示明显畸形症状轻微患者即使影像学发现畸形也不宜手术治疗一、颅底凹陷症(Basilarinvagination)二、扁平颅底(Platybasia)颅颈区较常见的先天性骨畸形单独存在一般无症状常合并颅底凹陷症二、扁平颅底(Platybasia)临床表现根据颅骨侧位片测量颅底角(蝶鞍与斜坡形成的角度)侧位片由鼻根至蝶鞍中心连线与蝶鞍中心向枕大孔前缘连线形成的夹角成人正常值为109°~145°,平均132°本病患者颅中窝\颅前窝底部&颅底斜坡部均向颅内凹陷,使颅底角145°,有诊断意义临床诊断二、扁平颅底(Platybasia)中颅窝,颅底斜坡向颅内凹陷,后颅窝变小,小脑向下移位二、扁平颅底(Platybasia)三、小脑扁桃体下疝(Arnold-Chiari)畸形是胚胎发育异常使延髓下段\四脑室下部疝入椎管的先天性后脑畸形小脑扁桃体延长成楔形进入枕骨大孔或颈椎管内,严重者部分下蚓部也疝入椎管内三、小脑扁桃体下疝(Arnold-Chiari)畸形概念舌咽\迷走\副&舌下等后组脑神经及上部颈神经根被牵拉下移阻塞枕骨大孔&颈上段椎管,CSF循环受阻引起脑积水常伴脊髓脊膜膨出\颈椎裂&小脑发育不全等颅颈区畸形概念三、小脑扁桃体下疝(Arnold-Chiari)畸形①延髓&上颈髓受压出现轻偏瘫&四肢瘫\锥体束征\感觉障碍,尿便障碍&呼吸困难等脑神经受累可有面部麻木\复视\耳鸣\听力障碍\构音障碍&吞咽困难等枕下部疼痛等颈神经根症状眼球震颤&步态不稳等小脑症状临床表现三、小脑扁桃体下疝(Arnold-Chiari)畸形③脑干&上颈段受压变扁,周围蛛网膜粘连增厚可形成囊肿,延髓&上位颈髓可因受压缺血和CSF压力影响,继发脊髓空洞症&相应症状临床表现②可有头痛、视乳头水肿等颅压增高症状三、小脑扁桃体下疝(Arnold-Chiari)畸形辅助检查MRI矢状位像:清晰显示小脑扁桃体下疝&继发囊肿\脊髓空洞症等三、小脑扁桃体下疝(Arnold-Chiari)畸形手术治疗是本病唯一的选择可行引流减压术&后颅窝手术减压治疗三、小脑扁桃体下疝(Arnold-Chiari)畸形第三节脑性瘫痪围产期获得性非进行性脑病导致的先天性运动障碍&姿势异常疾病或综合征概念脑性瘫痪(cerebralpalsy)Litter(1862)首先描述了本病,亦称Litter病脑性瘫痪概念由Ingram(1964)首先使用1.病因1.获得性①出生前病因:如妊娠早期病毒感染\妊娠毒血症&放射线照射等②围产期病因:早产,脐带绕颈\胎盘早剥\前置胎盘\羊水堵塞\胎粪吸入导致胎儿脑缺氧,难产&过期婴儿产程过长,产钳损伤\颅内出血&核黄疸等③出生后病因:各种感染\中毒\颅内出血&严重窒息2.遗传性病因不明的病例可能与遗传有关病因&病理人体正常肌张力调节&姿势反射的维持依赖于皮质下行纤维抑制作用与周围Ia类传入纤维易化作用的动态平衡脑发育异常使皮质下行束受损,抑制作用减弱,引起痉挛性运动障碍&姿势异常感知能力(如视\听力)受损→智力低下基底节受损→手足徐动小脑受损→共济失调1.病因病因&病理2类特殊病理损害(1)出血性:室管膜下出血&脑室内出血多见于未成熟儿(妊娠不足32周)血管神经发育不完善,脑血流调节能力较差(2)缺血性:脑白质软化\皮质萎缩&萎缩性脑叶硬化等,多见于缺氧窒息婴儿2.病理病因&病理脑性瘫痪临床表现复杂多样严重者生后即有征象多数病例在数月后家人试图扶起病儿站立时发现临床表现国外通用的病因分型包括:①早产儿基质出血②缺氧-缺血性脑病(Litter病)③某些进展性运动异常临床分型&表现孕龄20~35周低体重早产儿生后数日可出现呼吸窘迫,伴发绀、吸吮不能,囟门膨出,血性CSF,常数日内死亡CT可确诊Ⅰ.早产儿基质(室管膜下)出血[Matrix(subependymal)hemorrhageinprematureinfants]概念剖检可见两侧半球室管膜下的生殖细胞基质(germinalmatrix)各有一小血泊,为豆纹\脉络膜&Heubner回返动脉供血区约1/3的病例发生脑室旁(皮层支与深穿支分水岭区)白质软化轻症存活患儿出现脑性双侧瘫痪&智能障碍Ⅰ.早产儿基质(室管膜下)出血[Matrix(subependymal)hemorrhageinprematureinfants]病理表现临床分型&表现&出现阻塞性脑积水需作脑室分流术吲哚美辛(indomethacin)\止血敏(ethamsylate),生后3d内维生素E肌注可减少脑室旁出血发病率Ⅰ.早产儿基质(室管膜下)出血[Matrix(subependymal)hemorrhageinprematureinfants]治疗临床分型&表现Litter最早(1862)提出缺氧-缺血性产伤(脑病)概念,后称Litter病Ⅱ.脑性痉挛性双侧瘫(Litter病)脑性瘫痪类型包括:截瘫、双侧瘫、四肢瘫、偏瘫&假性球麻痹等概念临床分型&表现双侧瘫:是下肢较重的四肢瘫脑性痉挛性双侧瘫病儿扶立时用双足尖着地伴内收痉挛,呈剪刀步态(scissorsgait)&内翻马蹄足,几岁后才能行走,轻者可见腱反射亢进&病理征表现Ⅱ.脑性痉挛性双侧瘫(Litter病)临床分型&表现①轻度:最初24h症状明显,易惊\肢体&下颏颤抖,称紧张不安婴儿(jitterybaby)Moro下限反应,肌张力正常,腱反射灵敏,前囟柔软,EEG正常,可完全恢复②中度:嗜睡\迟钝&肌张力低下,运动正常,48~72h后恢复或恶化,伴抽搐\脑水肿\低钠血症提示预后不良临床分类&表现Ⅱ.脑性痉挛性双侧瘫(Litter病)临床分型&表现③重度:生后即昏迷,呼吸不规则,需机械通气生后12h内发生惊厥,肌张力低下,Moro反射无反应,吸吮力弱,光反射&眼球运动存在中~重度患儿如及时纠正呼吸功能不全&代谢异常仍可望存活,可遗留锥体系\锥体外系&小脑损伤体征,精神发育迟滞临床分类&表现Ⅱ.脑性痉挛性双侧瘫(Litter病)临床分型&表现脑性瘫痪(cerebralpalsy)①先天性婴儿偏瘫:婴儿&儿童早期出现②后天性婴儿偏瘫:3~18个月正常婴儿常以痫性发作起病,发作后严重偏瘫,伴&不伴失语③四肢瘫:较少见,多为双侧脑病变④截瘫:多因脑或脊柱病变,如先天性囊肿\肿瘤&脊柱纵裂等Ⅲ.进展性运动异常临床分型&表现1.婴儿偏瘫\截瘫&四肢瘫分以下类型:脑性痉挛性双侧瘫常逐渐变为先天性锥体外系综合征可因产期严重缺氧及核黄疸所致2.先天性和后天性锥体外系综合征:Ⅲ.进展性运动异常临床分型&表现(1)先天性舞蹈手足徐动症双侧手足徐动症常见,生后数月&数年出现舞蹈\肌张力障碍\共济失调性震颤\肌阵挛&半身颤搐等轻症患儿易误诊为多动症Ⅲ.进展性运动异常临床分型&表现2.先