医疗质量诊断因应

马作镪博士2015年4月17日医疗质量管理策略与管理工具介绍大纲何谓医疗质量?医疗质量定义医疗质量增进策略全面质量管理实施与工具•全面质量管理(TQM)•品管圈(QCC)何谓品质？一项产品或服务的无形特质平常不存在，直到产品或服务与质量评断人，产生互动时才会显现出来质量的好坏优劣，建立在个人「价值系统」的认知，牵涉因素很多。品质的定义DemingWE,CrosbyPE,JuranJM等管理大师之定义(1992)符合顾客的要求(requirements)与规格(specifications)适合使用(fitnessforuse)使用者满意(satisfaction)付得起价钱的价值感(valueatanaffordableprice)品质的内涵？品质了解顾客,符合顾客要求,让顾客满意,所以说“顾客满意”正是质量的同义词顾客满意爽感性理性品质的精髓(Scientificevidence,Artisticexpression)1940s符合规格1950s符合目标质1960s符合使用1970s符合成本1980s符合需求1990s符合环保2000s符合创造质量管理的演进（1）QI(QualityInspection)QC(QualityControl)QA(QualityAssurance)TQC(TotalQualityControl)CWQC(Company-wideQualityControl)TQM(TotalQualityManagement)质量的国际发展趋势YesterdayTodayTomorrowThompson：每个病人都能达到理想的医疗结果，除了避免因医疗而引起的并发症，还要注意到病人及其家属的医疗需要，并且兼顾到成本效益和适当的文书记录。（Graham,1990）医疗质量质量是追求最好的医疗结果医疗质量的定义企业质量的定义质量是符合(或超越)顾客的期望医疗质量的定义─病人为中心结果导向病人及家属的了解或满意注重成本效益良好的病历记录医疗质量需要管理吗?从某一家医院的治疗过程谈起…。台湾医疗环境的变迁民国七十八年以前(1989年)黄金时期民国八十四年全民健保时代之前(1995年)次黄金时期民国八十四年全民健保时代之后(1995年)竞争求生存期传统医疗质量保证的缺失过于注重临床面的医疗质量忽略人际沟通面的功能质量忽略医疗与行政的服务质量不存在主动、持续改善的精神不重视内、外部顾客的期望与需求未让全员有参与质量改善活动的机会导致-有限的质量保证甚么原因造成传统医疗质量保证的缺失?医疗给付的差异性医疗资源的不足(缺乏竞争)在医疗业中是病患求医师医护人员至上的时代已经逐渐过去台湾1995年全民健保的实施、医院的扩建与新建导致病患第一的时代来临！狭义的医疗质量-供给面医疗作业医疗设备医疗服务医疗人员的知识与技术狭义的医疗质量-接受面病人的适切诊断与治疗病人的满意程度病人得到的教育医护人员之间的合作与沟通病人及其家属对医疗过程的看法及态度广义的医疗质量-供给面临床面的医疗质量人际沟通面的功能质量辅助医疗与行政人员的服务质量广义的医疗服务质量-接受面医疗技术医疗服务的人性化医疗环境卫生与安全甚么是医疗质量?“用最小的危险和有效的资源利用!”--美国JCAHO甚么是医疗质量?“在没有特别的安排下，您放心的把母亲送进这家医院!”--新加坡某医院不管医疗质量如何定义从病患的角度来看医疗质量希望病情减轻、痊愈希望被关怀希望被尊重希望被当作一回事希望收费合理希望不要等太久不同地区的人有不同的文化、习性、看法以及期望!请问您对您的顾客之需求与期望满足有多少?请问您对您的顾客了解多少?请问您的外部顾客--病患及其家属--之需求与期望是什么?Expectedquality(mustbequality)期望的质量\当然品质：避免医疗作业过失：诊断过失、治疗过失、给药过失、延误治疗、过敏反应Onedimensionquality(Directedquality)单一向度品质：ex候诊、看诊时间、停车位。Excitingquality(delightedquality)魅力品质\惊喜品质：医师的保持微笑、医师和自己握手、医师注意到自己表现关心、医院建言会、导诊小姐。狩野纪昭(Kano)的医疗质量模式顾客的重要性不满意情形：一百个不满意的顾客中只有四个会抱怨。一位不满意的顾客会告诉十一个人。医疗质量促進医疗质量促进模式ISORCATQIPTHISEBMBSC内部通报系统病人安全TQMQCCLeadership质量文化交流分享平台多元质量工具运用医疗质量促进外部机制内部机制正向学习文化系统性质量提升医院设置标准医院评鉴健保审查外部通报系统民间团体(医改医学教育一般医学训练继续教育核心能力體系質量診斷质量素养文化医院是否有建立质量管理规定、规则?医院是否有定时质量教育训练计划与实施?医院是否有全员参与的质量活动?医院是否定时举办质量成果展?是否有质量奖惩制度?因应之道素养文化TQM•QCC•5S•6个标准偏差推行全院礼仪活动定期举办科室质量竞赛订定全院质量规定内部机制监督机制硬件•医院对仪器设备、气体、医疗用水等等硬设备是否有定时、定点监管，并做到目视管理。软件•医院是否有一套指针系统，可以让医院管理者对现行医疗服务的质量进行监督或警示功能•医疗•流程•服务•内部行政内部机制监督性机制仪器、设备、材料及房屋保养及检查办法，并有保养纪录之目视管理。指针系统如QIP、THIS、TQIP，含病人满意度•结构、过程、结果•适当的统计管制•休瓦特管制图•盒须图•四分位•平均数与标准偏差•比较与趋势分析内部机制(续)更正机制医院是否有对医院犯下的错误收集的机制?对收集的错误是否有检讨机制?对检讨所得之原因及整改方案是否有实施与定期考核机制?内部机制(续)更正性机制各种院外通报系统院内通报系统(TPR)•根本原因分析(RCA)•标准作业程序(SOP)•适当质量管理手法•5whys?•关联图与冰山图•鱼骨图•系统图内部机制(续)预防性机制医院是否有针对病人安全做设计?医院是否建立高风险流程的评估、分析及设定防患未然之措施?医院是否建立对应急事件，评估、制定应急预案、实施演练及检讨改善的机制?内部机制(续)预防性机制建立病人安全体系(TPTS)应急事件•应急事件辨识•脆弱分析或美国紧急检察署应急事件评估•应急预案(PPRR)•实施演练及整改计划高风险流程•医疗失效与效应分析模式(HFMEA)内部机制(续)规范性机制医院对服务、医疗、医技及护理是否有规范性管理(含收集、制定、实施、监督考核及修正)?医院是否对培训制度有规范性管理?医院对各类流程是否有规范性管理?医院对建筑设计(如抗震、感染及安全等等)是否规范?内部机制(续)规范性机制循证医学临床路径标准作业程序人员核心能力体系医院对各种人员(含服务、医疗、护理与医技)是否能确认其具备该有的专业能力?并设有培训、考核机制；医院实施流程是否与人员能力结合。是否有专业教育训练师资、教材及场所?核心能力体系护理与医技进阶制度准入制度医疗医师•证照与准入制度•客观临床技巧测验(OSCE)实习与住院医师•Mini-Cex外部机制医院是否导入适当外部机制?外部机制JCIISO检验实验室鉴定中国等级医院评鉴因应之道-导入管理机制与工具医疗质量管理工具-TQM全面品质管理（TQM)以增进人员文化及素质为主要目的主要使用工具，如QCC、六个标准差等等••「全面质量管理」之定义让组织内的每一个人共同参与和质量有关的活动，透过全程管理(Processmanagement)，不断地追求质量的改善，达到令顾客满意的地步是一以顾客为中心，以团队为导向，以统计为本位的过程是一持续改进的过程，必须以顾客的需求反应为主，以资料做为决定的基础，并允许所有人参与全面质量管理(TQM)「全面质量管理」的重要内涵顾客满意至上：满足顾客现在与未来的需求承诺品质第一：要有强烈的追求高质量的荣誉心与责任感持续不断的改进发展人力资源：更新机器设备并非提升质量的良方，更重要的是充分训练，及授权给所有成员，使成员能持续的改进所提供的服务全体成员参与，强调团队精神及协调合作利用资料来改进及控制质量全面质量管理(TQM)「全面质量管理」追求的质量TQM追求的不只是产品质量或服务质量，TQM追求的是「人、事、物及环境」的品质全面质量管理(TQM)TQM应用的方法-多重品管工具应用于医疗护理医技行政等部门-QCC(品管圈)QC手法标准化ISO标竿管理临床路径TPMQFDQIT(质量改善小组)TQC，CWQC，TQA方针管理(满足顾客)需求TQM6σ(六標準差)项目管理EBM(实证医学)提案活动5S活动全面品質管理(TQM)高阶管理者|中阶管理者|基层品管者医疗质量管理工具-指標系統质量管理指标54医疗质量指针及测量医疗质量指针(临床指标)-----KPI系指对病人医疗照护在某一构面上「数量化」之测量，可视为侦测、评估及改善医疗照护质量与适当性的依据—(JC,美国医疗机构联合评鉴委员会)对临床管理及病人照护结果的测量—(ACHS,澳洲医疗照护标准委员会)常无法直接测量医疗照护的质量与适当性，它只是一种筛选的工具，用以监测组织在医疗照护范围内，仍须进一步重视、分析及评估的事项，以提供改善病人医疗照护质量的基础(JC，1989)是一种替代物(proxy)，透过对照护过程与结果可量化的部份之测量，做为持续改善的证据与参考医疗质量管理指标医疗质量指针监测系统TQIP台湾医疗质量指针计划THIS台湾医疗质量指针系统TQIP台湾医疗质量指针计划(TQIP)1985年由美国马里兰州医院协会发展，简称QIP。1999年由医策会引进，截至目前台湾地区参加医院共有74家。指标内容分急性照护指标、精神照护指标及长期照护指标。THIS台湾医疗照护质量指针系列(THIS)台湾本土性的医疗指针系统。分别由结构、过程及结果面来衡量门诊(17项)、急诊(40项)、住院(56项)及加护病房(26项)的品质。TQIP与THIS之比较TQIPTHIS1.无结构性指针及营运面指标。2.临床指标分类较细（以疾病别、处置别再细分）。3.可与国际医疗机构进行比较及标竿学习。1.偏重结构性指针及营运面指标2.可与国内各级医院进行比较及标竿学习TQIP&THISTHIS自2003年9月开始搜集通报121指标--急诊指标35项、加护指标22项、住院指标51项、门诊指标13项TQIP自2004年4月开始搜集通报急性照护16组母指标(共136项子指标)由各相关科部搜集，尚无共通性之信息平台医疗质量管理工具-RCA根本原因分析(RCA)介绍响应式分析，着眼于整个系统及过程面，而非个人执行上的咎责定义:将已经发生的问题(病人安全事件)以ㄧ套逻辑的程序找出问题的根本原因，执行改善行动，避免类似问题重复发生。通报系统与RCA执行机构，又分警讯事件(5天内通报，45天内完成RCA报告)和普通事件(自行拟定RCA执行规定)。第四阶段发展改善行动(Developanactionplan)RCA进行阶段第三阶段•根本原因的确认问为什么/如何引起第二阶段•寻找所有和事件可能的原因•时间及流程确认•操作人为设备等因子分析•因应的时效第一阶段•组RCA小组•定义要解决的问题•资料收集警讯事件开刀房发生手术部位错误事件单一事件RCA案例医疗质量管理工具-HFMEA失效模式与效应分析(FailureMode&EffectAnalysis)是一种预应式风险管理作法一种预防失效的结构性系统分析方法。有系统地检讨分析各流程或子系统中应有的功能与要求，透过团队运作的方式，逐步地侦测系统、过程、设备、物料、讯息及人所造成的潜在失效模式及可能的影响结果。针对某些高风险系数之项目，以脑力激荡的方式主动重新设计或修正，将最关键之失