17透析患者降压药物的选择

透析患者降压药物的选择南方医科大学肾脏病研究所南方医院肾内科侯凡凡控制高血压对透析患者预后的影响*大多数透析患者合并高血压，持续高血压是透析患者发生心血管并发症的重要原因*目前尚无控制高血压对透析患者死亡率影响的RCT研究，降压治疗常以对左心室肥厚（LVH）的影响作为替代终点（LVH与死亡率、卒中、心衰和心肌梗塞的发生率密切相关）*透析患者高血压的控制通常需联合应用降压药SeminarsDial2004;17:288AJKD2002;39:227中国CKD患者高血压的控制情况1253例CKD患者，收缩压控制情况BP（mmHg）n（％）130408（32.9）130～140235（18.9）140581（46.8）77.1％服用1种以上降压药中华医学杂志；2005；85：753高血压是CKD患者CVD的危险因素参数偏回归系数（B）P值OR95％CI收缩压增高0.0160.0001.0161.008~1.024参数偏回归系数（B）P值OR95％CI高血压0.0260.0271.0261.003～1.050参数偏回归系数（B）P值OR95％CI舒张压增高0.0480.0431.0491.000～1.098LVH危险因素的多因素回归分析，n＝1253心力衰竭危险因素的多因素回归分析，n＝1253脑卒中危险因素的多因素回归分析，n＝1253中华医学杂志；2005；85：753透析患者降压药物的使用*几乎所有（除利尿剂之外）降压药均可用于透析患者*药物的剂量、给药频率需考虑ESRD和透析对药代动力学的影响*限制盐的摄入，保持理想干体重和合理的透析液（含钠量）处方是成功控制血压的重要因素*法国deReinArtificielinTassin中心的经验：限盐和长时间透析（24h/w），使高血压发生率减少至2%（未用降压药），20年存活率43%（n=445）*土耳其一家中心用HD+HF（3/周，4~5h/次）严格控制容量（平均Kt/V1.3），同时限制盐摄入（70mmol/d）。218例中仅9例需用降压药，死亡率2/1000病人年OzkahyaM,etal.NDT2006;21:3506CharraB,etal.KidneyInt1992;41:1286限盐和充分透析减少高血压，提高生存率透析患者降压药物的应用情况HEMO研究（USA）72％HD患者接受降压药48％CCB24%ACEI21%β阻滞剂中国的调查77％接受降压药53％ACEI和/或ARB53％CCB透析患者降压药物的选择－ACEIACEI的疗效：（1）降低死亡率*回顾性分析（n＝126），用ACEI降压的患者死亡危险性较用其他降压药者降低52％*65岁以下患者死亡绝对危险性降低79％AmJKidneyDis2002;40:1023AmInternMed2000;134:629透析患者降压药物的选择－ACEIACEI的疗效：（2）心血管保护*使LVH逆转（独立于降压作用）；长期用ACEI改善向心性LVH，但不影响远心性LVHJASN2002;13:177;AJKD2002;40:728*增加主动脉脉波速率Circulation1999;99:2434*RAS抑制剂降低原发性高血压的ADMA水平AmJHypertens2002;15:590透析患者降压药物的选择－ACEIACEI的疗效：(3)增加抗氧化能力*ACEI治疗增加谷胱甘肽过氧化酶活性*引起缓激肽蓄积，使NO释放增加，刺激抗氧化能力增加AJKD1999;34:445透析患者降压药物的选择－ACEIACEI的疗效：（4）降低CRP水平*CRP是心血管病，心血管和总体死亡率的预示标志*ACEI等RAS阻断剂降低血浆CRP水平Atherosclerosis2003;169:155透析患者降压药物的选择－ACEI血透患者ACEI的用法*一般每天给药1次*赖诺普利（Lisinopril）主要经肾排泄，3次/周，透析后给药（降压作用持续44小时）AJKD2001;38:1245透析患者降压药物的选择－ACEIACEI的安全性：（1）增加高钾血症*随访1877病人月，高钾血症（≥5.5mmol/L）发生367次*无尿和有残余肾功能的HD患者高钾血症发生率无差别*主要处理是控制钾的摄入，ACEI治疗第1个月应每周测血钾AJKD2003;41:521透析患者降压药物的选择－ACEIACEI的安全性：（2）过敏反应*用AN69膜血透患者服用ACEI易发生过敏反应（7.2％），用其他合成膜的患者过敏反应发生率1.6％*膜的阴电荷诱导缓激肽释放，ACEI使缓激肽降解减少*多发生于透析开始的10～20分钟*用聚阳离子盐溶液包被AN69可避免缓激肽生成ClinNephrol2000;53:486;NDT2001;16:1519透析患者降压药物的选择－ACEIACEI的安全性：（3）加重贫血*长期用药有报告降低Hb和Hct水平，增加EPO的需要量，但有相反报告*ACEI降低AⅡ水平，减少AⅡ刺激生血的作用；ACEI增加AcSDKP（生血作用的生理抑制物，被ACE降解）水平AJKD2001;38:510NDT1996;11:749;AJKD2000;35:1076透析患者降压药物的选择－ARBARB的疗效：降压和心血管保护*缬沙坦或坎地沙坦明显降低HD患者的收缩压，对舒张压影响不大*氯沙坦使HD患者LVH逆转，作用强于依那普利或氨氯地平（随机对照研究，n＝30）Nephron2002;90:256透析患者降压药物的选择－ARB血透患者ARB的应用*ESRD时氯沙坦及其活性代谢物E-3174无明显变化，E-3174的血透清除率很小，故HD病人的剂量无需调整*氯沙坦降低血尿酸水平（即便在无尿病人亦如此）ClinPharmacokinet2000;38:519透析患者降压药物的选择－ARBARB的安全性：（1）过敏反应*用AN69膜血透者服用ARB患者多数不发生过敏反应（1188次透析无1例发生），但有发生过敏反应的个案报告*ARB不影响缓激肽水平，导致过敏的原因不明KidneyBloodPressRes2001;24:71NDT2002;17:943透析患者降压药物的选择－ARBARB的安全性：（2）对贫血的影响*有报告氯沙坦不抑制内源性促红素，不加重贫血，不增加EPO剂量（与开博通比较），但亦有相反报告*体外试验提示氯沙坦抑制正常人和HD病人红系集落形成单位数目，而ACEI无此作用Nephrol2000;86:538;AmJNephrol2003;23:287透析患者降压药物的选择－RAS阻断剂*大多数透析患者有接受ACEI或ARB的指征*RAS阻断剂的降压和心血管保护作用有重要临床意义*对贫血的影响可通过减少ACEI和/或ARB剂量或增加EPO剂量来解决SeminarsDial2006;17:288透析患者降压药物的选择－β阻滞剂β阻滞剂的疗效：（1）防止猝死，增加存活率β阻滞剂改善血透患者的存活率，但只有8.5％血透患者用β阻滞剂治疗KidneyInt2002;62:1784透析患者降压药物的选择－β阻滞剂β阻滞剂的疗效：（2）改善左心功能*达利全使扩张性心肌病的血透病人左心室功能改善，▪2年达利全组的死亡率为51.7％，安慰剂组为73.2％；▪达利全组心血管死亡率（293.％）和住院率（34.5％）明显低于安慰剂组（67.9％和58.9％）JAmCollCardiol2003;41:1438透析患者降压药物的选择－β阻滞剂β阻滞剂的疗效：（3）改善室性心律失常达利全（50mg/d）明显减少Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ级(Lown’s分类)血透病人室性心律失常的发生率Cardiologia1998;43:597透析患者降压药物的选择－β阻滞剂透析病人β阻滞剂的应用*倍他乐克主要经肝排泄，ESRD时无需调整剂量，血透患者常选用*阿替洛尔主要以原形经肾排泄，血透病人该药半衰期明显延长，应减少剂量并延长给药间期：50mg，3次/周，透后给药能有效控制血压KidneyInt1999;55:1528透析患者降压药物的选择－β阻滞剂β阻滞剂的安全性：增加高钾血症*主要见于非选择性β阻滞剂，β1选择性阻滞剂无此作用*体力活动促发高钾血症，空腹时多见（胰岛素↓β肾上腺素能受体敏感性↓）Nephron2002;91:222β阻滞剂导致ESRD患者的高钾血症非选择性阻断β受体可能引起高钾选择性β1受体阻滞不引起高钾α1加非选择性β1受体阻断不引起高钾α1受体β1受体β2受体K+常用β阻滞剂的分类非选择性(β1+β2)阻滞GroupⅠoxprenololGroupⅡ心得安propranololGroupⅢpindololGroupⅣ施太可sotalol塞吗心胺timololnadololβ1选择性阻滞剂GroupⅠacebutololGroupⅣ氨酰心胺atenolol博苏bisoprolol倍他乐克metoprolol倍美多心胺betaxolol非选择性β阻滞＋α阻滞GroupⅡ柳胺苄心胺labetalol达利全carvedilol透析患者降压药物的选择－钙通道阻滞剂CCB降低ESRD的死亡率*CCB使ESRD总死亡率降低21％，心血管死亡率降低26％*CAPD患者服用尼群地平时残余肾（Ccr）降低较非尼群地平治疗组明显(－3.1±3.1ml/min/yearvs－1.0±2.2ml/min/year)。糖尿病接受CAPD者上述作用更明显KidneyInt2002;62:639KidneyInt2002;61:2157透析患者降压药物的选择－其他药物*敏乐血定是非常强的血管扩张剂，可用于治疗严重高血压。需与β阻滞剂合用以防止心动过速，有潴钠副反应*服药顺应性差的患者可用经皮吸收的可乐宁贴剂（每周更换1次）IntJArtifOrgans2002;25:1061小结*控制高血压是维持性透析病人的重要目标*无论选用何种降压药，使血压达到靶目标是第一要素*由于血透病人是心血管病的高危人群，推荐ACEI、ARB和β阻滞剂作为第一线降压药*CCB也可能降低透析病人的总死亡率和心血管死亡率*多数透析病人需要联合应用降压药物以控制高血压谢谢