3头颈部肿瘤的外科治疗

头颈部肿瘤的外科治疗头颈外科工作内容甲状腺及颈部肿瘤口腔颌面肿瘤（舌、颊、牙龈、口底，涎腺）喉、咽肿瘤（扁桃体）功能的修复肿瘤治疗的手段肿瘤治疗的方式主要有外科手术、放射治疗、化疗。生物、免疫、中药、热疗。采取何种方法主要依据肿瘤的生物学特点决定放射敏感：淋巴类肿瘤，精原细胞瘤，中度敏感：鳞癌，分化差的一些腺癌。不敏感：软组织肉瘤，甲状腺癌。化疗敏感肿瘤：白血病，恶性淋巴瘤，绒癌，睾丸癌，中度敏感：乳腺癌，鳞癌，不敏感：甲状腺癌。肿瘤的分期。综合治疗外科的发展使通过手术治疗的肿瘤病人生存率明显提高外科技术的进步外科器械的发展解剖基础的发展腺叶切除.mpg颈部良性肿瘤的诊治甲状腺良性肿瘤的诊治甲状腺癌的诊治涎腺肿瘤的诊治口腔颌面肿瘤的诊治喉、咽肿瘤的诊治头颈肿瘤术后缺损的修复颈部良性肿瘤的外科治疗颈部先天性疾病：甲状舌管囊肿、鳃裂囊肿、淋巴管瘤、血管瘤。颈部神经鞘瘤颈动脉体瘤颈淋巴结炎及颈淋巴结增生甲状腺良性肿瘤结节性甲状腺肿：临床多见女性，甲状腺弥漫性肿大，多发结节，可出现压迫症状。甲状腺瘤：临床多见女性，单发结节，与单发结肿难区别。桥本氏甲状腺炎：自身免疫性疾病，甲减。亚急性甲状腺炎：临床见甲状腺肿痛，血沉增快，甲功异常，治疗用泼尼松。甲状旁腺肿瘤甲状腺癌的外科治疗甲状腺癌乳头状癌、滤泡癌、髓样癌、未分化癌、Hurthle细胞癌。分化型甲状腺癌：乳头状癌、滤泡癌、Hurthle细胞癌。占90%。甲状腺癌的诊断临床表现彩色多普勒细针活检技术方便、迅速、准确、廉价准确率高：上海肿瘤医院：诊断总体符合率89.7%天津市肿瘤医院：诊断总体符合率90%我院：诊断恶性符合率90.75%诊断良性符合率77.98%发现恶性征象敏感度：57.47%超声检查在鉴别甲状腺结节中的优势目前临床上对怀疑甲状腺恶性肿瘤最有效的术前诊断方法，有经验的医院其准确性可达90%以上，其中假阴性率小于5%。FNA对大小在1～4cm病灶诊断准确率最高，但如肿物过小（＜1cm）或过大（＞4cm）都因不利于取材而造成诊断准确率下降。在欧美国家及香港细针穿刺检查已代替术中冰冻检查。我院开展细胞学检查较早，但甲状腺器官的穿刺病理学很少。国内同样开展的不多。细针穿刺细胞学检查的现状国内开展细针穿刺细胞学检查的情况对病理科的发展不够重视，认识不够医疗环境不和谐医务人员过于繁忙客观上甲状腺结节存在多发病灶或微小病变较多，即使在超声引导下的细针穿刺诊断仍存在很大困难治疗乳头状癌(PTC)：临床特点：颈淋巴结转移多见60%以上，血行转移少见，主要是肺和骨。治疗：彻底的手术治疗是PTC最主要的治疗手段PTC原发灶的手术治疗单侧癌：行单侧腺叶加峡部切除，峡部癌：行峡部加双内侧大部或全甲切除术双侧多发癌：行全甲状腺切除术单侧癌另侧有结节：行癌侧腺叶切除或另侧近全切除术颈淋巴结的处理临床检查颈部患侧淋巴结阳性（CN+）应行原发癌和颈淋巴结的联合根治术遵循肿瘤外科原则“enbloc”整块切除功能性全颈清或择区性颈清临床检查颈部患侧淋巴结阴性（CN0）争议很大PTC淋巴结转移率高，20-90%的甲状腺乳头状癌患者在确诊时即存在局部淋巴结转移颈淋巴结转移时再颈清目前治疗方案：肿瘤位于腺体内，无明显肿大淋巴结，可行中央区淋巴结清扫，如肿瘤位于上极，应注意Ⅲ组。腺外侵犯或中央区淋巴结转移，可加Ⅱa、Ⅲ、Ⅳ区淋巴结清扫Ⅲ、Ⅳ区淋巴结转移及高危因素，应行全颈淋巴结颈淋巴结的分区规范的颈淋巴结清扫，不仅要了解淋巴结的分区，更重要的是分区的解剖分界。颈淋巴结清扫术的分类传统性颈淋巴结清除术－经典颈淋巴结清除术(Classicalneckdissection)。改良性颈淋巴结清除术－功能颈淋巴结清除术(Modifiedneckdissection)。以上两类手术范围均为Ⅰ～Ⅴ区，原发灶为中线器官加Ⅵ区清扫。分区性颈淋巴结清除术－择区颈淋巴结清除术(Selectiveneckdissection)。按手术适应证划分根据淋巴结临床检查结果无转移（cN0）或有转移（cN1-cN3）来决定手术方式。选择性颈淋巴结清除术(Electiveneckdissection)（预防性颈淋巴结清除术）。根治性颈淋巴结清除术(Radicalneckdissection)（治疗性颈淋巴结清除术）。以上两类手术可以为传统性颈淋巴结清除术、改良性颈淋巴结清除术、分区性颈淋巴结清除术。滤泡癌临床特点：淋巴结转移少，可血行转移。治疗：手术为主原发灶的切除：腺叶及峡部切除，全甲状腺切除或近全切除。淋巴结的处理：一般不做选择性颈清。远处转移可用碘131治疗。甲状腺癌的综合治疗手术治疗为主晚期、难治性、未分化癌内放射（碘131）、外放射治疗内分泌治疗（甲状腺素的抑制治疗）可用左甲状腺素治疗剂量：甲状腺功能游离T3、4处于正常水平，TSH0.1化疗碘131治疗涎腺肿瘤腮腺肿瘤颌下腺肿瘤舌下腺肿瘤小涎腺肿瘤腮腺肿瘤的病理类型•1.腺瘤1.1.多形性腺瘤1.2.肌上皮瘤（肌上皮腺瘤）1.3.基底细胞腺瘤1.4.Warthin瘤（腺淋巴瘤）1.5.嗜酸粒细胞状瘤1.6.管状腺瘤1.7.皮脂腺瘤1.8.导管乳头状瘤1.8.1.内翻型导管乳头状瘤1.8.2.导管内乳头状瘤1.8.3.乳头状涎腺瘤1.9.囊腺瘤1.9.1.乳头状囊腺瘤1.9.2.黏液状囊腺瘤•2.癌•2.1.腺泡细胞癌•2.2.黏液表皮样癌•2.3.腺样囊性癌•2.4.多形性低度恶性腺癌（终末导管癌）•2.5.上皮－肌上皮细胞癌•2.6.基底细胞腺癌•2.7.皮脂腺癌•2.8.乳头状囊腺癌•2.9.黏液腺癌•2.10.嗜酸粒细胞癌•2.11.涎腺导管癌•2.12.腺癌•2.13.恶性肌上皮细胞瘤（肌上皮细胞癌）•2.14.癌在多形性腺瘤中（恶性混合瘤）•2.15.鳞状细胞癌•2.16.小细胞癌•2.17.未分化癌•2.18.其他类型癌•3.非上皮细胞瘤•4.恶性淋巴瘤•5.继发肿瘤•6.未分类肿瘤•7.肿瘤样疾病•7.1.涎腺良性肥大•7.2.嗜酸细胞增生症•7.3.坏死性涎腺化生（涎腺梗阻）•7.4.良性淋巴上皮病•7.5.涎腺囊肿•7.6.慢性硬化性颌下腺炎•7.7.艾滋病的囊性淋巴样增生腮腺中常见的恶性肿瘤黏液表皮样癌约占腮腺恶性肿瘤的1/2，可分为高、中、低分化型。多行性腺瘤恶性变各型腺癌腺泡细胞癌腺样囊性癌腮腺中常见的恶性肿瘤多形性腺瘤Warthin瘤（腺淋巴瘤）腮腺肿瘤的临床表现腮腺肿瘤80%位于浅叶，绝大多数在无意中发现以耳垂为中心出现无痛性缓慢增大的肿块；持续性疼痛并进行性加重或面神经障碍或麻痹。诊断病史长短。质地、表面、界限、活动度。肿瘤的位置。彩超检查CT或MRIFNAB临床病理分期2010年国际抗癌联盟（UICC）的TNM分类及分期方案1.分类T原发肿瘤TX原发肿瘤无法评估T0没有原发肿瘤证据T1肿瘤最大直径≤2cmT22cm肿瘤最大直径≤4cmT34cm肿瘤最大直径≤6cmT4肿瘤最大直径6cmN区域淋巴结转移N0无区域淋巴结转移N1同侧单个淋巴结转移，最大直径≤3cmN2a同侧单个淋巴结转移，3cm最近直径≤6cmN2b同侧多个淋巴结转移，最大直径≤6cmN3转移的淋巴结最大直径6cmM远处转移M0无远处转移M1有远处转移2.分期Ⅰ期T1~2N0M0Ⅱ期T3N0M0Ⅲ期T1~2N1M0；Ⅳ期T3~4N0~1M0；任何T，N2~3M0；任何T,任何N，M1治疗提倡综合治疗外科手术是治疗腮腺肿瘤的主要手段应遵循两个原则：一是完整切除，不弄破瘤体（腮腺浅叶、腮腺深叶切除），二是要保护面神经（解剖面神经）病理诊断决定颈淋巴结的处理。黏液表皮样癌、多行性腺瘤恶性变、各型腺癌同期淋巴结清扫。腺泡细胞癌、腺样囊性癌只有淋巴结转移时清扫。面神经的处理术前有面瘫，术中见肿瘤浸润或粘连造成水肿增粗，无法解剖出面神经者均应切除。切除后可修复。累及皮肤者同时切除，皮瓣修复。术前无面瘫，可解剖神经者，予以保留，术后放疗口腔、颌面部肿瘤颌骨肿瘤颌骨囊肿颌骨良性肿瘤颌骨恶性肿瘤诊断•颌面部隆起，牙齿松动，面部皮肤麻木，疼痛，等•CT及全景片检查。口腔肿瘤诊断口腔粘膜新生物，经久不愈的溃疡、糜烂。颈部可触及肿大的淋巴结。CT或MRI检查病理活检治疗原则以手术为主的综合治疗原发病灶扩大切除，肿瘤的边界应在2.0cm以上，同时行颈淋巴结清除术，对手术后的缺损同期修复。术前或术后放化疗化疗新增内容祛除“选择性”祛除“选择性”祛除“全颈、选择性”，“如有指征行重建”咽肿瘤诊断口咽癌早期症状：咽部不适、异物感、一侧咽痛，吞咽时明显。晚期咽痛加剧可放射性耳痛，吞咽困难、讲话含糊不清、呼吸困难。喉咽癌早期症状：咽部异物感、吞咽梗塞感，吞咽疼痛，放射性耳痛，常伴有进行进行性吞咽困难，声嘶、呼吸困难。新生物颈淋巴结肿大体征12B23祛除“T早期”祛除“可切除”祛除“2个周期”喉恶性肿瘤声门上型声门型声门下型跨声门型诊断声门上型：喉部不适或异物感、疼痛、痰中带血、声嘶、呼吸困难。声门型：声嘶、痰中带血、呼吸困难。声门下型：位置隐蔽，早期症状不明显，常规喉镜检查不易发现，进一步发展出现痰中带血、声嘶、呼吸困难。纤维喉镜检查，CT、MRI检查。病理活检。体征新生物颈淋巴结肿大治疗肿瘤根治与喉功能的保留多手段联合合理的综合治疗，1+12“内镜下摘除（剥离/激光）”改为“内镜下切除”合并了原来的第二及第三条祛除“如有指征行重建”祛除“可切除的”合并了原来的最后一条祛除“可切除的”祛除3个周期，2B类改3类新增加经选择的T4a祛除“选择性”2B进一步手术祛除“选择性”祛除“T4aN0”T3～4a,N0～1N2～3是否能保存功能、患者的意愿、可靠的随访、一般情况祛除“根治性”祛除“全颈”N2～3新增此页，增加诱导化疗后疗效评估及后续建议常见喉肿瘤手术术式声带切除垂直半喉扩大垂直半喉环状软骨上喉切除水平喉切除全喉切除¾喉切除近全喉切除垂直半喉扩大垂直半喉环状软骨上喉切除水平喉切除全喉切除以保留患者的解剖形态与功能的同时最大限度地提高生存率为目的，对患者的治疗方案应进行多学科参与的讨论在患者治疗过程中，多学科评价和治疗应当以各种方式提前进行协调和综合，这非常重要由于技术原因无法获得清楚的切缘，因此无法切除肿瘤足够切缘的定义是肿瘤整体切除后至少有距离大体肿瘤2cm的切缘或者冰冻切片显示切缘阴性切缘净的定义是，切缘距离肿瘤边缘5mm或者更远近切缘的定义是，切缘距离肿瘤边缘小于5mm神经有功能应保留，术后放化疗无功能应切除，神经移植原发灶切除的同时应行颈淋巴结清除术鼻咽癌的挽救治疗原发灶的挽救治疗放疗后未控、放疗后复发手术困难解剖部位隐蔽解剖关系复杂颈淋巴结的挽救治疗未控、残留、复发肿瘤对射线的抗拒颈纤维化及周围组织的放射损伤手术相对容易头颈部肿瘤术后缺损的修复髂骨前臂皮瓣应用解剖手术方法注意事项胸大肌肌皮瓣应用解剖手术方法胸大肌皮瓣设计ABCD先切开皮瓣下缘，显露胸大肌下缘判定设计的皮瓣供血胸肩峰动脉为主，还是胸外侧动脉为主供血皮瓣设计较大或皮瓣设计靠下时胸外侧动脉和胸肩峰动脉同为血管蒂神经保留视其是否对血管蒂形成交叉压迫和牵拉胸大肌皮瓣的各种设计注意事项股前外侧皮瓣腓骨游离组织瓣在口腔颌面外科的应用UseofFibulaFreeFlapinOralandMaxillofacialReconstruction应用解剖胫前动脉腓动脉胫后动脉腘动脉小腿前面观小腿后面观90%1%1%8%腓动脉起源的类型腓骨肌瓣带皮岛的腓骨肌瓣手术方法制作方法腓骨肌瓣制备的横断显示思考题•1.甲状腺癌分为哪四种？•2.试述颈淋巴结的分区及解剖标志。谢谢