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第九讲：预激综合征贺桂彬一、定义预激综合征：心房和心室之间除了正常的传导组织之外存在一些异常的传导纤维，它可以导致部分或全部心室肌提前激动，有时因为正常和异常传导组织构成折返环而引起房室折返性心动过速（AVRT）。预激综合征是一种房室传导的异常现象；房室之间存在除正常传导系统以外的先天性房室附加通道心房冲动经附加通道下传，提早激动心室的一部分或全部，常合并快速心律失常。心脏正常的传导组织冲动由窦房结形成，经前、中、后三个结间束，房间束扩布到心房，然后在房室结耽搁大概0.12秒，经希氏束传导左右阻滞及其分支，到浦肯野纤维传导心肌，引起心脏收缩正常心脏在中间有一个纤维环,把心房和心室隔开了，电信号只能由房室结希氏束下传二、旁道旁道就是胚胎发育期间未完全退化的组织，连接于心房和心室，它破坏了游戏的规则，她钻了心房和心室绝缘墙的墙角，在心房和心室之间建立了一个秘密导电通道旁道至少包括四个知识点解剖命名解剖别称（以发现者名字命名）解剖位置电生理特点解剖命名：排列组合1房室旁道、2房束旁道、3房希旁道、4房结旁道5结室旁道、6结束旁道、7结希旁道8希室旁道9希束旁道10束室旁道旁道的别称：以发现者名字命名StanleyKent1893年发现kent束james1937年Mahaim和Benatt在尸检中发现mahaim束10个排列组合中，颜色越深代表它在这个类型中越常见比如mahaim最常见是房束旁道，如果是房室旁道它有可能是kent也有可能是mahaim旁道的电生理特点复习3个基本知识1，传导速度是由其0期除极化速率决定的2，顺传、逆传，双向传导3，房室结、窦房结特征：0期比较缓和，平台期不明显，解剖上呈交错网状结构，造成递减传导递减传导也叫文氏递减传导全或无传导：古羊驼与河蝎的故事，过劳死旁道是退化的传导组织，理论上就只有两种传导组织，一种类似于窦房结或房室结（传导速度慢，有递减传导），一种类似于心肌纤维（传导速度快，有全或无）Kent束电生理特征最多见一般较短，连接心房心室一般是全或无传导一般是双向传导左侧游离壁多见，其次是室间隔，再次是右侧游离壁比例为5:3:2所以A型预激最常见Maihain束电生理特征传导的一定慢一定是只能递减传导一般认为游离壁多见一般只能顺传一般会相对较长，可长可短但一般不认为它是慢旁道mahaim旁道虽然少见，但为研究热门，连接心房和束支末端或心房和心室或其他。慢旁道特征：一定传导的更慢，一定只能递减传导，一般多位于后室间隔，一般只能逆传。过去把慢旁道这个概念独立出来很大一部分原因是基于解剖学上位于后室间隔，消融上有他的特点，同时这类旁道从幼年开始就反复的发作AVRT，容易导致心衰。James束电生理特征LGL综合征旁道特点PJ间期会缩短而kent、mahaim旁道不会连接心房和房室结;心房和希氏束目前倾向这类旁道不存在在预激综合征中QRS起始部40ms（一小格）的波叫预激波（δ波），波的产生原理并不复杂，因为冲动要在房室结耽搁一会，而旁道传导的快，它先激动了一部分心肌，在QRS波起始端就产生δ波，有了这个δ波，PR间期就被他挤短了有关于δ波的几个概念kent束传导速度快，大多数是双向传导，部分只能前传，部分只能逆传。有些能够前传的kent束能激动心肌数量太少，所以也看不到δ波，我们想办法让心脏跳得飞快，房室结就会产生文氏保护效应，PR间期会相对延长，这时候kent能激动心肌就会相对多些，δ波就明显了；兴奋迷走神经，让房室结传导减慢，相对的kent束能激动心肌就会相对多些δ波就明显了能够通过某种方法让原本没有的δ波显现出来的它叫隐性预激时时刻刻都有δ波的叫显性预激一会有δ波一会没δ波的叫间歇性预激只能逆传的kent束用尽各种办法都显现不出δ波的（因为没有前传功能嘛）叫隐匿性预激由kent束介导，有δ波，短PR间期，有AVRT发作的叫W-P-W综合征经典的mahaim束传导的速度太慢，几乎不能提前激动心肌，所以他也几乎见不到δ波不过上面提到的两种方法理论上也是可以让波显示出来的电生理上确定mahaim束是依据它递减传导的特性由mahaim束介导的PR间期正常，伴AVRT的叫变异型预激综合征jame束连接心房和房室结末端，或心房和希氏束，它是把房室结末端，或希氏束的一部分路程短路了，所以他是引起PR段缩短但并没有提前激动任何一部分心肌。这个有什么特点-----记住了他是唯一使PJ间期（P波开始到QRS波结束）缩短的预激，而其他两种预激PR间期可以短，但PJ间期不会变James束特点是短PR间期，无预激波，PJ间期缩短，伴有AVRT，称LGL综合征预激的心电图定位V1主波向上叫A型预激，一般旁道在左壁，V1主波向下叫B型预激，一般旁道在右壁，预激的心电图定位至少涉及到四大因素：胸导的QRS主波方向V1δ波方向AVL，I导δ波方向II、III、AVFδ波的方向这是个统计学游戏，把完全满足V1QRS主波向下、V1δ波向下，AVLI的δ波向上称为纯B型预激，纯B一般在右侧壁；把完全满足V1QRS主波向上、V1δ波向上，AVLI的δ波向下称为纯A型预激，纯A一般在左侧壁。统计学上是大概率事件，不能完全满足的可能在左右间隔，也可能在左右侧壁预激综合征A型V1导联QRS主波向上预激综合征B型V1导联QRS主波向下，V5、V6向上预激伴发心动过速心动过速（发生率1.8%）AVRT（80%）Af（15~30%）AF（5%）正向AVRT（95%）逆向AVRT（5%）与隐匿性旁路参与的AVRT相鉴别易发室扑室颤与VT鉴别房室折返型室上速（AVRT）房颤，房扑，或AVNRT发作时通过旁道下传，产生快速心律失常。AVRT的折返一般表现为两种形式顺向型AVRT冲动沿心房—房室结---希氏束---浦肯野---旁路---心房常见几乎占了95%多为窄QRS，除非发生了差传一般都是kent束，因为mahaim束不能逆传顺向型AVRT旁路是逆传的逆向型AVRT冲动沿心房---旁路---浦肯野---希氏束—房室结---心房较少见，不到5%表现为宽QRS波一般发生在mahaim束快速心律失常沿旁道下传，旁道不参与折返环房颤伴预激时为什么不能用β阻滞剂或洋地黄预激合并快速房性心律失常的治疗经导管射频消融可作为首选治疗反复发作心动过速者合并房颤或房扑旁路的前传不应期250ms药物治疗效不佳药物治疗腺苷、普罗帕酮、胺碘酮合并房颤或房扑时：洋地黄！钙拮剂！β受体阻滞剂电复律：合并房颤房扑时有晕厥、低血压者预激合并房颤切忌应用阻断房室结的药物（洋地黄、β受体阻滞剂、异搏定等）