7VTE的预防

VTE的评估与预防VTE概述1．深静脉血栓形成(deepveinthrombosis，DVT)：指血液在深静脉内异常凝结所致的一种静脉回流障碍性疾病。好发部位为下肢深静脉，可发生在下肢近端和远端，前者位于胭静脉或以上部位，后者位于胭静脉以下。下肢近端DVT是肺血栓栓塞症栓子的主要来源。2．肺血栓栓塞症(venousthromboembolism，PTE)：指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的肺循环功能障碍性疾病。3．静脉血栓栓塞症(venousthromboembolism，VTE)：DVT和PTE统称为VTE。因在发病机制上互相关联，DVT和PTE可作为同一疾病表现为VTE在不同部位和不同阶段的临床两种重要形式。VTE的病因（1）血流滞缓（2）血管壁损伤（3）血液高凝状态VTE的特点1、VTE起病隐匿，是无声杀手4outof5patientswillnothaveanysymptomsofthrombosis20%有症状80%无症状VTE的特点2、VTE是常见疾病，可在院内多科室发生骨科血管外科泌尿外科普外科胸外科神经外科妇产科涉及手术的其他科室介入科内科肿瘤科老年病科神经内科加强监护病房VTE的特点3、PTE病死率高，是围手术期和院内非预期重要死因PTE病死率为17.4%，特别是血流动力学不稳定者病死率高达25%，心源性猝死、右心衰竭、呼吸衰竭和复发性PTE是主要死亡原因，多数发生在发病后2周内，在美国每年因PTE而死亡的人数约为50000人，是心血管病第三位死因，病死率仅次于冠心病和脑卒中。PTE病死率高VTEeventsandVTE-ralateddeathinsixuropeanUnioncountries:PTE病死率高北京协和医院手术后PTE的病死率临床表现DVT症状与体征•患肢肿胀，周径增粗，疼痛或压痛----注意测量双侧大小腿周径•浅静脉扩张•皮肤色素沉着•行走后患肢易疲劳或肿胀加重临床表现PTE表现多样（症状轻重不一），缺乏特异性呼吸困难及气促（88.6%）•胸痛胸膜炎性胸痛（45.2%）心绞痛样疼痛（30%）•咳嗽（56.2%）•咯血（26%）•心悸（32.9%）•晕厥（13%）•烦躁不安、惊恐、濒死感（15.3%）VTE预防的重要性VTE无症状或不特异，漏诊率高致死性PTE发生前无先兆，生前确诊仅1/3PTE病死率高院内VTE高危患者广泛分布于临床多个学科三分之二VTE是可以预防的VET诊断D-dimer检查：具有重要的排除诊断价值。多普勒超声检查：敏感性：88-98%特异性：97-100%静脉造影：是诊断深静脉血栓的金标准，可使静脉直接显影，准确的判断有无血栓及血栓的位置、范围和侧枝循环的情况。VTE的预防静脉血栓栓塞症院内预防与管理建议VTE的预防中国已发表的相关指南•中国骨科大手术深静脉血栓预防指南•血管外科手术深静脉血栓预防指南•重症监护病房患者深静脉血栓形成预防指南•内科住院患者深静脉血栓预防的中国专家建议•肿瘤患者深静脉血栓预防中国专家共识重症监护病房患者深静脉血栓形成预防指南推荐意见：1、ICU患者是发生DVT的高危人群，应重视其危险因素，并进行风险评估（1A）2、应警惕ICU患者无症状DVT的发生（1A）3、多普勒超声检查可作为ICU患者DVT的常规检查方法（1D）4、对存在高出血风险的ICU患者，应采用机械方法预防DVT（1B），一旦高出血风险降低，应开始药物预防或联合机械预防方法（1C）5、对存在中度DVT风险并除外高出血风险的ICU患者，应采用LMWH或UFH预防（1A）6、对存在DVT高风险的ICU患者，宜采用LMWH预防（2B）7、不推荐阿司匹林用于ICU患者DVT的预防（1B）VTE的预防•2012年5月北京协和医院成立了VTE预防护理小组•这是我院继压疮护理小组、PICC护理小组之后成立的第三个专业护理小组•马玉芬护士长为小组组长，多个科室参与。•同时发布了北京协和医院VTE预防护理指南草案VTE风险评估评估对象：每一位住院患者评估时机：患者入院时、从其他科室转入时、治疗发生变化时（如手术、行化疗药、避孕药、激素等特殊药物治疗、中心静脉插管、石膏固定、牵引等）以及病情变化时（如活动能力下降、感染、严重腹泻、脑梗、心梗、肺功能障碍、血液相关检查结果变化等）随时进行评估评估工具：静脉血栓危险因子评估表静脉血栓危险因子评估表1分2分3分4分□年龄41-60□小型手术□大手术史□静脉曲张□炎性肠病史□腿部肿胀（现状）□肥胖（BMI＞30）□急性心肌梗死（＜1个月）□充血性心力衰竭（＜1个月）□败血症（＜1个月）□严重肺部疾病，包括肺炎（＜1个月）□肺部功能失调（COPD）□卧床内科患者□腿部有石膏或者夹板□口服避孕药或者激素治疗□怀孕或者产后一个月□产过死婴、经常性自然流产（=3）、早产并发毒血症或者发育迟缓婴儿□年龄60-74□大型手术（＞60分钟）□关节镜手术（＞60分钟）□腹腔镜手术（＞60分钟）□恶性肿瘤史□中央静脉导管□病理性肥胖（BMI＞40）□年龄大于75岁□2-3小时的大型手术□BMI＞50（静脉瘀滞综合征）□SVT,DVT/PE病史□家族DVT/PE病史□现有肿瘤或化疗□肝素诱导的血小板减少症□其他血栓形成类型□择期大型下肢关节手术□髋、骨盆或腿部骨折（＜1个月）□中风（＜1个月）□多创伤（＜1个月）□急性脊髓损伤（瘫痪）（＜1个月）□超过3小时的大型手术VTE风险评估总危险评分危险等级预防措施缩写解释0-1低危基本预防ES-弹力袜IPC-间歇式充气加压仪LDUH-低剂量肝素LMWH-低分子肝素FXal-X因子抑制剂2中危ES，IPC，LDUH（5000IBID），或LMWH（＜3400）3-4高危IPC，LDUH（5000IBID），或LMWH（＜3400）5分以上重高危药物：LDUH，LMWH（＜3400），华法林，或单独FXal或联合ES，IPC风险程度及相应的建议措施VTE风险评估出血的危险因素（1）活动性出血（如创伤后）（2）获得性出血异常（如急性肝病）（3）同时使用抗凝剂增加出血风险（4）腰椎穿刺/硬膜外和脊髓麻醉后4小时或前12小时（5）急性中风（6）血小板减少症（血小板小于75*109/L）（7）恶性高血压（大于等于230/120mmhg）（8）未治愈的遗传性出血异常（如血友病或血管性血友病）如无上述危险因素，出血风险为小；如有上述危险因素中的一项，则存在出血危险，需要权衡出血和抗凝。预防措施及评价表日期时间评分预防措施评价双下肢其他签名宣教（是、否）功能锻炼（是、否）弹力袜（是、否）间歇式充气泵（是、否）药物（是、否）正常异常VTE的预防VTE的机械性预防：ES：弹力袜IPC：间歇式充气加压仪弹力袜的使用——T.E.D.抗血栓压力带弹力袜的使用——T.E.D.抗血栓压力带弹力袜的使用——T.E.D.抗血栓压力带弹力袜的使用——T.E.D.抗血栓压力带KendallSCDTM压力系统KendallSCDTM压力系统KendallSCDTM压力系统1.最适合压力模式：①梯度压力：脚踝45mmHg，小腿40mmHg，大腿30mmHg，保证血液单向流动；②圆周压力：通过充气腿套对腿部进行圆周压力，有效清除静脉瓣后血液瘀积；③连续压力：压力循环内，先对脚踝腔充气，保持适当压力的同时再对小腿腔充气，达到适合压力后再对大腿腔充气，最后三个腔达到各自设定压力后完成压力循环，从而避免静脉瓣受损，清空腿部血液，确保血流速度稳定在一个较高的水平。KendallSCDTM压力系统2.个人化的压力循环时间：SCDExpress感应压力系统能测量腿部血液流动的变化，由此计算出病人的静脉充盈时间并调整加压的频率；每隔30分钟系统会重新检测病人的静脉充盈时间和调整加压频率。3.最大血液流速以使血液瘀积减到最小：压力循环在静脉充盈后马上开始，从而促使最多血液流动，减少血栓形成。4.物理预防深静脉血栓，无创安全，无副作用。机械刺激可使内皮细胞释放纤维蛋白溶酶原，从而增加全身纤维蛋白溶解活性。KendallSCDTM压力系统5.一键式自动化操作：无须人工设置参数，只需一个按钮，系统就能提供持续的具有临床保证的连续、梯度压力。微处理器能自动调节压力大小和频率。6.轻巧设计和一体式床钩方便携带和安装；高性能锂电池可连续工作6-8小时，对院内转移病人治疗无中断，并减少使用电源插座。7.使用频率：间断使用和持续使用结果没有差别。谢谢您的关注