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四川省综合医院评审标准（试行）与药剂科工作有关的内容四川省人民医院吴正中主任药师Email：wzztiger@163.com评审指标评审要点分值药品管理388临床药事42230临床药学1410处方合格率14麻精药品处方合格率14发药出门差错率14消毒剂及抗菌药物合理使用365服务流程及药品招标采购2612危险物品管理1510一医院管理（一）组织管理（60分）评审要点1．三级医院各专业科室的主任应具有副主任医师以上职称；二级医院各专业科室至少有1名具有主治医师以上职称的医师。（1.5分）判定方法：申报甲等医院未达到规定要求的，不得分；申报乙等医院的，扣1分。一医院管理（四）保障管理2．药品管理（8分）（1）药学部门布局合理，管理规范，能为患者提供安全、及时、人性化的服务。（2分）评审要点1．药学部门服务设施设置有利于与病人面对面的交流，做好用药交待。（1分）判定方法：现场查看药房布局、患者取药等候区。布局不合理、不方便取药，扣0.5分；取药等待时间＞10分钟扣0.2分；标示、标识不明显、指示不清扣0.2分；抽查10名门诊患者，未交待用法一例扣0.1分，未提供所发药品清单扣0.1分；工作人员未挂牌服务一例扣0.2分；无合理用药宣传资料扣0.1分、不能满足患者用药查询及价格查询扣0.2分。评审要点2设置咨询窗口或咨询台，提供咨询服务。（1分）判定方法：无此项服务不得分；咨询人员不在岗、无咨询记录扣0.6分；记录不全（无处理意见、解决方法、反馈意见等）扣0.3分；咨询人员与记录签名不一致扣0.5分。（2）药品供应满足临床需要。建立突发事件药品供应与药事管理机制（2分）评审要点1：药品供应满足临床需要。应有《基本用药目录》和《药品处方集》，同一通用名称药品的品种，增加的剂型或规格应合理，并经过审批；注射剂和口服剂型不得超过2种，处方组成类同的复方制剂应为1-2种。（1分）判定方法：无医院《基本用药目录》和《药品处方集》扣0.5分；供应率＜90%扣0.5分；无缺药记录扣0.2分；无临时用药供应流程或未执行扣0.2分；不符合“一品两规”规定扣0.2分。评审要点2.制定突发事件的药事应急管理的预案。应包括：火灾、水灾、停电、重大公共卫生突发事件、计算机网络故障等应急处置措施。（0.5分）判定方法：内容不全扣0.5分；可操作性差扣0.2分。评审要点3．有药学管理信息系统，实时动态地反映药物使用情况、质量安全情况等。（0.5分）判定方法：未建立信息系统的不得分；不能实时动态反映药品使用情况扣0.4分；不能及时反映药品效期状况扣0.2分；无药品信息查询功能扣0.2分；无监测、统计功能扣0.2分；无合理用药审查功能扣0.1分。（3）严禁使用无批号、过期、变质、失效药品，或者擅自生产、销售、使用未经批准的制剂。（4分）评审要点1.医院制订并执行药品采购管理、新药引入遴选原则和审批程序、临时购药审批管理等相关制度，医院用药全部从正规渠道采购，建立药品供应单位资质档案，认真执行入库环节的验收和登记，对规定应查验批检验报告的血液制品等应及时索取相关资料备案，不得使用无批号、过期、变质、失效药品。判定方法：药品采购、新药引入、临时购药不符合有关规定的不得分；入库验收记录不完善扣0.2分；无供应单位资质材料的扣1.5分；未按规定备案药品质检报告扣0.2分；使用无批号、过期、变质、失效药品的不得分并倒扣20分。评审要点2.药品存放规范，有药品贮存、养护管理制度，严格按照规定条件贮存药品。制定并执行定期检查中西药库、门诊与病房药房、病房治疗室小药柜、病房抢救车、麻醉科、手术室等存放和使用药品的制度。（2分）判定方法：没有相应制度的不得分，制度不全的扣分0.2分。药品库房设置和设施不能满足药品贮存要求扣0.5分，温湿度记录不符合规定扣0.1分，药品未离地离墙及未按图示标识要求存放扣0.1分，品种混放扣0.1分，未按照规定条件存放药品扣0.2分，未做到药品与非药品、内用药与外用药、易串味的药品、中药材、中药饮片及危险品与其他药品分开存放扣0.5分，未做到“先产先出、近期先出、按批号出库”扣0.1分，未建立药品有效期动态监管措施扣0.2分，无药品使用和贮存情况定期检查记录扣0.1分。评审要点3.中西药制剂室有《医疗机构制剂许可证》，不擅自生产、销售、使用未经批准注册的制剂。（1分）判定方法：查阅相关资料，现场检查，有违反规定的不得分并倒扣20分。缺生产或检验相关记录扣0.2分。二、医疗质量管理与持续改进（400分）（二）环节质量（265分）11.临床药事（30分）（1）贯彻落实《药品管理法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《药品不良反应监测管理办法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》和《处方管理办法》等有关规定。（6分）判定方法：未制定贯彻落实措施及未开展考核评价的不得分；主要制度缺项不得分；制度制订有严重缺陷扣0.5分；无检查记录扣1分；记录不全扣0.5分；现场抽查三人一项制度回答不全扣0.2分；现场检查有违反制度现象扣0.5分。评审要点1：药学部门和临床用药应遵守相关法律法规，在此基础上制定有相应的贯彻落实措施，定期开展考核评价。重点查处方管理、抗菌药物临床应用、麻醉药品与精神药品管理、药品不良反应监测报告管理、合理用药管理等方面的相关制度及其可操作性，能与所开展的工作相适应。（2分）评要点审2：药事管理委员会（组）组成人员符合规定，有明确的职责与制度，有效开展工作并有工作记录。（1分）判定方法：药事管理委员会（组）人员组成不符合规定、职责不清、无工作制度及工作职责的不得分；药剂科主任未但任副主任、日常工作未规定由药剂科负责不得分；未规定《新药遴选原则》扣0.2分；无工作记录扣0.5分；记录不全扣0.2分；未按制度开展工作扣0.5分;未开展合理用药及药品质量管理方面工作扣0.2分评审要点4：制定有本院的抗菌药物临床应用实施细则，并能够有效执行。（2分）判定方法：未制定文件的不得分；实施细则内容不全或可操作性差扣1分；分级管理规定与实际情况不符合的扣0.5分；现场抽查有违反规定的一例扣0.2分；未开展培训的扣0.5分；未开展使用分析扣0.5分；对违反规定者未处理或者未采取措施扣0.5分。评审要点3:药剂科部门主要负责应人为药学专业技术人员(1分)判定方法：不符合规定不得分（2）建立“以病人为中心”的药学管理工作模式，开展以合理用药为核心的临床药学工作。制定、落实药事质量管理规范、考核办法并持续改进。（15分）评审要点1：制定有药剂科科室管理、岗位及人员职责、药品质量管理等方面的相关制度、规定或标准操作规程。药学部门有质量管理与持续改进方案，并有效执行。(5分)判定方法：未制定相关制度不得分，制度不完善的酌情扣分，无质量管理与持续改进方案的不得分；无科室质量管理组织扣2分；无质量考核和工作记录扣1分；记录不完整扣0.2分；未定期进行工作质量检查扣1分；未对质量问题分析、处理、采取改进措施及结果记录扣0.5分。评审要点2：有落实合理用药管理制度的具体措施，建立由医疗质量管理部门和药学部门共同负责的药品用量动态监测及超常预警制度，定期考核，公示结果，指导医师用药。重点查阅门诊药品使用情况分析和住院病人的用药情况分析，检查围手术期抗菌药物使用情况的监测管理等工作资料。判定方法：无制度措施、未考核、未公示考核结果或无分析报告的不得分；考核次数＜1次/季扣1分；无合理用药建议或建议无正当理由未被采纳扣0.5分；对不合理用药未采取措施的扣0.5分；无合理用药方面的培训扣0.5分；未进行用量动态监测扣0.2分，未落实超常预警制度扣0.2分。评审要点3：有药品效期、淘汰、变质的管理制度与程序，并能得到切实的执行。（2分）判定方法:无近效期药品警示或警示不明显扣1分；不合格药品未妥善处理扣0.5分；药品储存不符合规定一例扣0.2分；有无法识别药名名称、批号、效期等药品在使用的扣1分。评审要点4:有处方权审批制度与程序，药房备有处方权签字留样。判定方法:无处方权审批制度不得分；无签字留样不得分；无审批授权文件扣0.2分；未按规定培训、考核扣0.5分；抽查处方，与签字留样不一致一份扣0.2分；留样未及时变更扣0.2分。评审要点5:建立由医疗质量管理部门和药学部门共同负责的处方点评制度并能有效开展该项工作，处方合格率符合规定。(2分)判定方法:未建立处方点评制度不得分；未开展处方点评扣1分；处方点评效果不佳扣0.5分，处方合格率较规定每降低1%扣0.1分评审要点6:有发（用）药差错登记、报告、处理制度。（1分）判定方法:无制度的不得分；无记录扣1分；报告及处理程序与制度不一致或差错未及时处理扣0.5分；记录不完整、无针对性原因分析或未采取改进措施扣0.2分。评审要点7:开展药物不良反应监测报告工作。(1分)判定方法:未开展药品不良反应监测的不得分；三级医院报告例数＜50份/年扣0.2分。评审要点8:未取得新药临床试验基地资格不得开展新药临床试验。(1分)判定方法:违反规定开展新药临床试验的不得分并倒扣20分。（3）加强对特殊管理药品的管理，包括毒性药品、麻醉药品、精神药品、放射药品的购置、使用与安全保管。（7分）麻醉药品和精神药品使用合理，符合《处方管理办法》、《麻醉药品临床应用指导原则》和《精神药品临床应用指导原则》的有关规定。使用不合理1例扣0.2分，超量使用1例扣0.5分。药物选用、用量、处方量（尤其应注意住院患者的处方量）(特殊管理药品符合国家相关要求。现场检查特殊药品管理情况及相关记录)麻醉药品、第一类精神药品处方量规定注射剂控缓释制剂其他剂型门（急）诊患者1次常用量≤7日常用量≤3日常用量门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者≤3日常用量≤15日常用量≤7日常用量住院患者逐日开具，1日常用量评审要点1:医院应当建立由分管负责人负责，医疗管理、药学、护理、保卫等部门参加的麻醉、精神药品管理组织，指定专职人员负责麻醉药品、第一类精神药品日常管理工作，建立并执行相关管理制度，定期组织检查并做好检查记录，及时纠正存在的问题及隐患。(1分)判定方法:无相关管理制度不得分，抽问3名工作人员，不熟悉管理制度的不得分，未建立符合规定的管理组织扣0.2分，未指定专人负责扣0.5分，无定期检查记录扣0.5分。制度执行有缺陷的不得分，未及时纠正存在问题及隐患的倒扣5分。评审要点2:按照规定对本机构执业医师和药师进行麻醉药品和精神药品使用知识和规范化管理的培训.(1分)判定方法:无培训、考核记录扣0.5分。无处方权备案资料扣0.2分。抽查有处方权医师和有调剂资格药师对相关规定和知识的知晓程度，1人未掌握扣0.1分。评审要点3:麻醉药品和第一类精神药品的管理严格执行库区双人双锁保险柜存放、发药部门专人负责专柜加锁、病区专人负责专柜加锁管理。根据用药需要规定有各部门的药品固定基数，做到双人验收入库，双人复核出库，建立专用帐册进行逐笔记录。(1分)判定方法:未按照规定管理扣0.5分，无固定基数表扣0.1分，出入库记录签名不能反映双人验收复核的扣0.1分，未验收到最小包装扣0.1分，无专用帐册或未逐笔记录的扣0.1分。评审要点4:门（急）诊癌症疼痛和中、重度慢性疼痛患者长期使用麻醉药品和第一类精神药品时有符合法规要求的相关措施.(0.5分)判定方法:未建立相应病历扣0.5分，未签署《知情同意书》扣0.2分，未留存诊断证明或身份证明文件复印件扣0.2分.评审要点5:门诊药房调配麻醉药品、第一类精神药品符合相关规定。(0.5分)判定方法:未固定窗口调配扣0.1分，无明显标识扣0.1分，未对已发放处方按年月日逐日编制顺序号扣0.1分.评审要点6:对麻醉药品、第一类精神药品处方的管理符合规定。麻醉药品和精神药品处方合格率符合规定.(1分)判定方法:未制定处方保管、领取、使用、退回、销毁制度的不得分，无相关记录扣0.2分评审要点7:有麻醉药品、第一类精神药品管理的相关记录。包括麻醉药品、精神药品处方的专册登记，交接班记录、空安瓿/废贴回收记录、空安瓿/废贴销毁记录、麻醉药品/精神药品处方销毁记录、剩