进口保健食品变更申请表(1)

1受理编号：国食健更G受理日期：年月日受理编号：国食健更J受理日期：年月日进口保健食品变更申请表产品中文名称国家食品药品监督管理局制2填表说明1、本表申报内容及所附资料均须打印。2、本表申报内容应填写完整、清楚、不得涂改。3、填写此表前，请认真阅读有关法规。未按申报要求申报的产品，将不予受理。4、表中产品名称、申请人、生产企业和批准文号均指已获批准的保健食品批准证书中载明的相应内容。3产品名称中文英文申请人中文英文申请人地址生产企业中文英文生产国地址境内申报机构境内申报机构地址联系电话邮编传真联系人批准文号有效期至年月日保健功能所附资料及证明清单申请人保证书本产品申请人保证：本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法，所附资料中的数据均为研究和检测该产品得到的数据。如有不实之处，本申请人愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。申请人（签章）法定代表人（签字）年月日境内申报机构（签章）法定代表人（签字）年月日4申请变更项目（请在相应的变更项目前的□内打“√”）□1.变更产品规格□2.变更产品保质期□3.变更质量标准□4.改变产品名称□5.缩小适宜人群范围□6.增加不适宜人群范围□7.改变食用量□8.增加功能项目□9.变更注意事项□10.变更生产场地□11.其他（请注明）申请变更理由（如需要可另附页）：5