64甲亢病人的护理

第十一章颈部疾病人人的护理第一节甲状腺功能亢进症外科治疗病人的护理【掌握】甲亢病人外科治疗的护理评估围手术期的护理术后并发症的观察和护理【熟悉】甲亢的实验室检查及治疗要点【了解】了解甲状腺的解剖生理甲亢的病因和发病机制甲状腺生理功能功能是合成甲状腺激素，调节机体代谢。甲状腺的功能：合成、储存和分泌甲状腺素T3、T4甲状腺素的作用：1增加全身组织细胞的氧消耗及热量产生2促进蛋白质、碳水化合物和脂肪的分解3促进人体的生长发育及组织分化，与年龄有关，年龄越小，甲状腺素缺乏的影响越大。概述甲状腺功能亢进简称甲亢，是由于各种原因致甲状腺素分泌过多而出现以全身代谢亢进为特征的内分泌疾病，对人体身心可造成很大影响。以中青年女性多见，男女发病比例约为1：4，目前我国女性人群患病率达2%，且有逐年增高的趋势。分类原发性甲亢(Graves病）继发性甲亢(Plummer）高功能腺瘤–最常见，20-40岁女性,男女之比1:4～6，甲状腺弥漫性肿大，眼球突出，又称“突眼性甲状腺肿”；40岁以上，结节性甲状腺肿转变而来。无眼球突出无眼球突出，单个自主性高功能结节。护理评估一、健康史以遗传易感为背景，在感染、精神创伤等因素作用下，诱发体内的免疫功能紊乱二、身体状况1、全身表现（1）高代谢综合征：基础代谢率增加，怕热多汗，体重下降、乏力(2)神经系统症状：性情急躁、容易激动、好言多动、失眠不安、注意力分散、记忆力下降等、手颤；(3)消化系统症状：食欲亢进、腹泻，肠鸣音活跃(4)心血管系统症状：心悸、心动过速（常在90-120次/分）；(5)其他2、突眼，不到半数GD病人可有眼裂增宽、眼球突出眼睛凝视或惊恐状瞬目减少、内聚能力差二、身体状况3、甲状腺局部表现甲状腺肿多呈弥漫性、对称性肿大，随吞咽动作上下移动，质软、久病者较韧，无压痛左右叶上下极可有震颤或血管杂音。甲状腺肿大程度与甲亢无明显关系。二、身体状况多无压迫症状肿大明显可见临近器官压迫症状：压迫气管可致呼吸困难，食管受压可见吞咽困难，喉返神经受压可有声音嘶哑，颈交感神经节受压可致Hornery综合征，表现为同侧面部无汗、眼球内陷，上脸下垂及瞳孔缩小二、身体状况三、心理-社会状况性情急躁、容易激动、突眼等外形改变四、辅助检查1、基础代谢率测定BMRbasalmetabolicrateBMR是指人体在清醒、空腹、安静和无外界影响下的能量消耗率。方法是禁食12小时，睡眠8小时后，清晨空腹，静卧时测脉率、血压，然后用下列公式计算，可供参考。BMR=（脉率+脉压）-111轻度甲亢：20---30%中度甲亢：30---60%重度甲亢：60%以上正常值（-10%--+10%）病例女性甲亢病人,P100次/分，BP140/75(mmHg),求该患者的基础代谢率,并为其甲亢分度.答案:BMR=[100+(140-75)]-111=54（％）属于中度甲亢四、辅助检查2、甲状腺摄碘131率测定正常：甲状腺24h内摄碘131量为总入量的30％~40%。异常：2h内甲状腺摄碘131量超过25%，或24h内超过50%，且吸碘高峰提前出现，均可诊断有甲亢，但不反应甲亢的严重程度。3、血清T3T4含量测定甲亢时T3值上升较早而快，可高于正常值的4倍左右；T4上升较迟缓，仅高于正常值的2．5倍。故测定T3对甲亢的诊断具有较高的敏感性。四、辅助检查4、其他B超，颈部x线，核素扫描，心电图，血清钙磷测定治疗要点内科治疗抗甲状腺药物疗效肯定、安全，很少引起持久性甲低，但疗程长（至少１-２年），复发率高（可达46%），可使粒细胞减少。放射性碘治疗在美国是甲亢的首选治疗方法，其主要副作用是治疗后早期或后期出现甲减。外科治疗甲亢外科治疗适应症、禁忌症的掌握、手术时机的选择、甲状腺切除量的多少常引起争论。甲状腺大部切除术，仍然是目前治疗甲亢的一种常用而有效疗法。适应证:中度以上的原发性甲亢；继发性甲亢者或高功能性腺瘤；肿大明显有压迫症状或胸骨后甲状腺肿；有恶变可能者；药物治疗效果不佳或多次复发者。禁忌:青少年、病情较轻、老年人或严重疾患。妊娠甲亢:早期应手术；晚期待分娩后再手术。护理诊断及合作性问题→护理目标病例分析女性，39岁，烦燥不安、畏热、消瘦2月余患者于2月前因工作紧张，烦燥性急，常因小事与人争吵，难以自控。着衣不多，仍感燥热多汗，在外就诊服用安神药物，收效不十分明显。发病以来饭量有所增加，体重却较前下降。睡眠不好，常需服用安眠药。成形大便每日增为2次，小便无改变，近2月来月经较前量少。既往体健，无结核或肝炎病史，家族中无精神病或高血压患者。查体：T37.2℃，P92次/分,R20次/分，Bp130/70mmHg。发育营养可，神情稍激动，眼球略突出，眼裂增宽,瞬目减少。两叶甲状腺可及、轻度肿大、均匀，未扪及结节，无震颤和杂音，浅表淋巴结不大，心肺(-)，腹软，肝脾未及。初步诊断：原发性甲亢。护理诊断及合作性问题→护理目标1、营养失调：低于机体需要量，与代谢增高有关目标：病人能够保持正常体重（身高-105）±10％2、活动无耐力：蛋白质分解增快，肌肉萎缩无力目标：在治疗过程中逐渐增加活动量，活动时让病人无明显不适感。3、有受伤危险：与眼突有关，闭合不全易出现角膜干燥，溃疡；瞬目受限易受外伤。目标：采取相应措施，涂眼膏、眼水，戴防护眼镜等4、焦虑或恐惧：与交感神经兴奋有关，精神烦躁，情绪激动，病情反复，病程长，经济问题等目标：耐心说服安慰，了解家庭社会情况，消除焦虑紧张情绪。5、自我形象紊乱：突眼、颈粗护理措施术前护理术后护理手术前护理1、一般护理:保持安静休息三高饮食，忌浓茶咖啡，忌食海带、紫菜、海产品等含碘丰富的食物指导深呼吸及有效咳嗽颈仰卧位适应性训练突眼者护理眼部护理①配戴有色眼镜，复视者戴单侧眼罩。②经常以眼药水湿润眼睛，避免过度干燥；睡前涂抗生素眼膏。③睡觉或休息时，抬高头部。④指导病人当眼睛有异物感、刺痛或流泪时，勿用手直接揉眼睛。2、治疗配合术前药物准备(降低基础代谢率是术前准备的重要环节)必须在内科抗甲状腺药物治疗，基础代谢率降至正常或接近正常，停服抗甲状腺药物，改服复方碘剂两周左右，使甲状腺明显缩小、变硬，便于手术操作和减少术中出血。口服复方碘液（lugol液）：每日3次，第1日每次3滴，以后逐日递增1滴，直至增到每次16滴，维持3～5日后手术。饭后经凉水稀释服用、滴在饼干面包上吞服术前准备成功的标准药物准备2-3周后:病人情绪稳定、睡眠好转、体重增加，脉率＜90次/分，BMR＜＋20％。腺体缩小变硬。脉率降低，脉压正常是手术时机的重要标志。术后护理一般措施术后并发症的护理康复锻炼甲状腺手术后护理体位和引流:平卧位，血压平稳后半卧位利于呼吸和引流。橡皮片或引流管24～48小时拔出。病情观察:密观呼吸、体温、脉搏、血压。观察伤口渗血情况、鼓励发音、进食有无呛咳、甲状腺危象等并发症。保持呼吸道通畅:鼓励协助咳嗽、咳痰。床旁常规置气管切开包、氧气筒、吸痰设备、急救药品。指导病人深呼吸、有效咳嗽，必要时超声雾化吸入甲状腺手术后护理饮食与营养:术后麻醉清醒即给少量温凉水，若无呛咳、误咽，可逐步给便于吞咽的微温流质饮食，以后逐步半流或软食。继续服用复方碘化钾或心得安。豆奶、藕粉、牛奶、麦乳精、浓鱼汤、肉汤、蛋羹等(均含较高蛋白，有利于伤口愈合）。术后并发症的护理术后呼吸困难和窒息最危急的并发症，术后48h内表现：呼吸困难、烦躁、紫绀、窒息、颈部肿胀、切口渗血等原因：切口内出血压迫气管、喉头水肿、气管塌陷、双侧喉返神经损伤处理：拆除缝线，敞开伤口，去除血肿；无改善立即气管切开或气管插管，吸氧。喉返神经喉上神经支配声带运动内支（感觉支）外支（运动支）结构-神经喉返神经损伤表现：单侧损伤→声音嘶哑；双侧损伤→失音、呼吸困难、窒息、原因：手术操作直接损伤引起处理：神经营养药、理疗、禁声及短期激素治疗。暂时性损伤，一般3-6月可恢复；一侧永久损伤可代偿；双侧损伤应作气管切开。喉上神经损伤表现：损伤外支→使环甲肌瘫痪，引起声带松弛，音调低沉。损伤内支→进食时，特别是饮水时，就可引起误咽而呛咳。原因：结扎、切断、分离组织所引起。处理：针刺、理疗等可自行恢复手足抽搐表现：轻者面部或手足强直或麻木感；重者面肌和手足搐搦；严重者有喉和膈肌痉挛，可窒息而死；血钙多降低，血磷则上升。原因：甲状旁腺被误切、挫伤或血供不足。术后2～3日。处理：限制肉类、乳品、蛋类等，补充钙剂、维生素D，发作时立即静注10％葡萄糖酸钙10～20毫升。甲状腺危象最危重的并发症，术后12-36h内表现：高热(T39-40℃)，脉快弱(＞120次/分)，烦燥、谵妄，昏迷，常有呕吐和腹泻，迅速死亡。原因：术前准备不充分，甲亢症状未控制１．一般处理1.绝对卧床休息，室温稍低，避免刺激2.降温——物理、药物方法；3.吸氧；4.纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱，补充足够的营养；5.其他对症处理——心衰、休克、感染等合并症。急救措施２．特殊处理①抑制释放：首次口服复方碘溶液60滴，以后每６小时30滴可抑制甲状腺素释放；②降低周围组织对儿茶酚胺的反应：遵医嘱应用β受体阻滞剂。③调节应激反应：适用激素类药物出院指导心理卫生指导用药指导病情观察指导饮食指导日常活动及睡眠指导复查指导病情观察指导如出现口周、四肢感觉异常、发麻或肢体震颤、抽搐等症状，要尽快通知医生，及时处理。术后一段时间内如有声嘶、失音等症状可结合理疗、针灸及药物治疗，一般3～6个月会逐渐恢复，告之病人不要过分紧张。若病人出现言语行动缓慢、表情淡漠、记忆力下降，水肿、疲乏无力等现象，要警惕甲状腺功能减退(甲减)的发生，这时应向病人做好解释工作，告诉患者大部分甲减是暂时的，应用甲状腺片替代治疗多数可以恢复正常。病情观察指导一般甲亢手术后，应避免饮酒、吸烟、忌辛辣食物，还要避免暴饮暴食致使体重增加引起肥胖。如术后出现怕冷、水肿、软困等症状，可多吃海带、紫菜等含碘量高的食物，以促进甲状腺功能的恢复。饮食指导一般术后一个月、三个月、半年分别复查一次FT3、FT4、TSH、心率、血压、体重等复查指导