医院感染管理与持续质量改进

医院感染管理与持续质量改进王敬茹泰医附院院感科2011.8.25医院感染的普遍性：有医院，就有医院感染！稍不留神，就发生在你我身边医院感染与医院并存：医院意味着：各种病原微生物繁殖和栖息的场所，细菌的环境贮源。大量易感人群和感染源的存在各种介入性诊断、治疗手段的实施，抗菌药物、放疔、化疗广泛使用等。医院感染的特殊性医院内病原体种类多，来源广泛医院内流行菌株多为耐药，多重耐药菌株，临床治疗非常困难污染环节多，控制难度大易感人群集中，感染后病死率高-ICU医疗安全事件1-09南京患儿徐宝宝（徐行舟）死亡事件右眼眼眶蜂窝组织炎在救治过程中，通过摄像头画面，发现患儿徐宝宝的母亲三次向医院的医生和护士下跪镜头。得到的回应却是冷漠和推诿。值班医生毛晓珺玩在上网—（偷菜、下象棋）当事医生毛晓珺被吊销医师执照，行政开除。南京市儿童医院院长给与行政记大过，党内严重警告处分。南京市儿童医院党委书记，管床医生、眼鼻喉科主管医生等相应责任人一并受到处分。南京市儿童医院有12人受到严厉处分，医院方面向徐宝宝的父母赔偿51万元。失职行为：医疗安全事件2-“拆线事件”事件2011年8月5日武汉市第三医院发生的“拆线事件”引起社会强烈反响。一名右手受伤的男子到武汉第三医院缝针（肌腱断裂），因与医护人员为医药费用发生争执，骨科医生（贺翎）应要求将缝合好的线拆除。“拆线事件”用令人难以置信的方式，割伤了人们的心理底线。不完善的医疗服务之外，还有医德的缺失刺痛公众神经。当事医生已停止执业资格，离开临床岗位，并给予行政记大过处分。是社会之痛拆的是公德底线医德—医者父母心！医疗安全事件4-1998年4月至5月，深圳市妇儿医院发生了严重的医院感染暴发事件，该院1998年4月3日至5月27日，共计手术292例，发生感染166例，切口感染率为56.85%。医疗安全事件-肺结核分支杆菌感染2009年10月9日至12月27日，广东省汕头市潮阳区谷饶中心卫生院发生剖宫产患者手术切口感染事件。导致38名剖宫产患者中，共有18名患者发生手术切口感染。医疗安全事件-——1993年，某市妇儿医院44名新生儿柯萨奇B型病毒感染，15名死亡；——2001年，某医院儿科心脏手术后18例肺炎克雷伯氏杆菌血液感染。——2005年，某妇幼保健院发生20多名新生儿沙门氏菌感染。医疗安全事件9-宿州眼球事件2005年12月，安徽省宿州市立医院10名白内障超声乳化手术患者，由于感染严重，其中9名患者被施行眼球摘除手术，另一名患者被施行玻璃体切割手术。该不该发生！---是不是可以避免的！！预防和控制医院感染是医疗安全的重要组成部分；这些事件与医院的每个部门、所有身处其中的人员都是相关的；医疗器械的清洗、消毒等基础工作不容忽视；当前的工作模式能不能有效避免医院感染的暴发；预防和控制工作看似不挣钱，但可以省大钱。我们必须思考：如何防控？如何避免类似的事件分析这些案例：管理方面：1、医院感染组织和机构没有履行职责；2、没有规章制度或有而不落实；3、医院管理者、医务人员的重视程度不够；4、医院感染部门与临床科室之间脱节。技术层面：1、缺乏专业知识；2、医务人员感染控制意识薄弱；3、基础性工作存在漏洞；4、缺乏有效的监测等。造成病人住院日的延长影响病床周转率加大病人、家庭、社会经济支出，影响病人的预后与安危，甚至影响医院的声誉与社会安定。医院感染后果：事件的思考医疗质量与安全是医院永恒的主题和工作目标；医院感染控制是医疗安全的重要组成部分；医院感染管理工作如履薄冰，稍有不慎即招致严重后果；医院感染暴发事件的传播环节在发生改变，传统经消化道传播的疾病较前减少，而经血液、经呼吸道、或直接接触污染导致的感染增加；医院感染预防方法要针对传播途径的改变，推广科学的标准预防措施；医院感染暴发事件要及时报告和处理的应急预案，追踪传染源和传播途径；警钟长鸣，用医院感染事件教育各级各类医务人员保持警惕性是医院感染暴发的早期发现前提医院感染与医院的每个部门都是相关的医疗器械的清洗、消毒等基础工作不容忽视医院感染控制工作看似不挣钱，但可以省大钱事件的思考前事不忘后事之师医疗安全警钟长鸣关于暴发事件分析（一）引起感染的病原菌——鼠伤寒沙门氏菌——柯萨奇病毒——非结核分支杆菌——绿脓杆菌——克雷伯菌——鲍蔓不动杆菌（二）感染科室：新生儿室（NICU）重症监护室手术室（三）感染途径：接触传播为主传播方式:——共同来源——带菌者传播——交叉感染建立健全组织、配备合格人员加强法律法规的学习落实制度及措施开展必要的监测/检测（如，耐药菌检测）重点科室及重点部位感染管理加强人员的培训医院感染管理工作的自我评价与持续质量改进医院感染管理要点加强医院感染管理相关法律法规知识的培训法律2004年《中华人民共和国传染病防治法》法规2003年《医疗废物管理条例》2006年《艾滋病防治条例》规章2002年《消毒管理办法》2003年《医疗卫生机构医疗废物管理办法》2004年《医疗废物管理行政处罚办法（试行）》2005年《医疗机构传染病预检分诊管理办法》2006年《医院感染管理办法》规范及标准2001年医院感染诊断标准(试行).doc2003年医疗废物分类目录.doc2003年医疗废物专用包装物、容器标准和警示标识规定.doc规范及标准2004年抗菌药物临床应用指导原则.doc2004年内镜清洗消毒技术操作规范（2004年版）.doc2004年医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则(试行).doc规范及标准2005年医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范.doc2005年血液透析器复用操作规范.doc2008年卫生部办公厅关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知.doc2009年医院感染暴发报告及处置管理规范.doc规范及标准2009年卫生部发布的6个技术标准医院消毒供应中心管理规范.pdf医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范.pdf医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标准.pdf规范及标准医务人员手卫生规范.pdf医院隔离技术规范.pdf医院感染监测规范.pdf《医院手术部（室）管理规范（试行）》规范及标准2010年《医疗机构血液透析室管理规范》关于加强非结核分枝杆菌医院感染预防与控制工作的通知卫生部办公厅关于加强医疗卫生机构医疗废物监督管理工作的通知规范及标准《外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行）》、《导管相关血流感染预防与控制技术指南（试行）》以及《导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南（试行）》。2011年1月《多重耐药菌感染预防和控制技术指南（试行）》。履行岗位职责（一）对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导；（二）对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施；（三）对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染管理委员会或者医疗机构负责人报告；（四）对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导；（五）对传染病的医院感染控制工作提供指导；（六）对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导；（七）对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理；（八）对医务人员进行预防和控制医院感染的培训工作；（九）参与抗菌药物临床应用的管理工作；（十）对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核；（十一）组织开展医院感染预防与控制方面的科研工作；（十二）完成医院感染管理委员会或者医疗机构负责人交办的其他工作。加强医院感染监测工作监测：是防控医院感染的“眼睛”。——医院感染病例监测系统——病区医生、护士报告——临床微生物实验室报告——其他特殊部门、重点部位医院感染的控制与预防▲重点部门：ICU、微生物室、感染疾病科、器官移植、血液病房、新生儿、产房、导管室、急诊室、手术室、消毒供应室、口腔科、内镜室等▲重点部位：下呼吸道感染、血流感染、泌尿道感染、手术部位感染、胃肠道感染等▲关键环节：各种手术、注射、换药、缝合、拆线、插管、内镜诊疗操作等。手术室的管理要点进入人员–数量、衣着无菌物品的管理工作人员的无菌操作-手消毒、术中谈话层流的管理—监测（卫生学、温湿度、空气压差）外来器械的管理手术室的卫生管理-房间、过滤网、仪器、物品麻醉用品的管理工作人员感染知识培训抗生素、术前置管、备皮、术中保温、术中技术配合等供应室管理的要点新规范的执行情况人员回收、发放是否规范人员清洗、消毒、检查、包装、装载、灭菌存放是否规范工作人员防护是否到位各种监测是否按时进行软化水的处理是否到位人员感染知识的掌握情况各种证件是否存留符合要求新生儿科的管理要点布局流程是否符合感染患儿与非感染患儿是否分开安置手卫生设施配置是否到位人员手卫生的执行情况各种仪器的清洗消毒保养是否到位婴儿洗澡用具、奶具的管理是否到位工作人员、外来人员（也包括放射、检验人员）管理环境卫生与监测工作流程：不交叉、不逆行。介入室的管理要点布局流程是否合理人员无菌操作执行情况抗菌药物的合理使用介入使用的一次性用品的证件介入类医疗器械条码标识（必须是中文标识）有入库记录、使用科室登记、住院病历上粘贴，中文标识清晰，有追溯性。介入人员的职业防护参与人员的管理产房的管理要点布局流程是否合理进入人员的管理进入物品的管理产房内辐射台、婴儿秤、产床的管理婴儿用具的管理产妇使用物品的管理胎盘的管理、死婴的管理人员手卫生的执行血液净化室的管理要点布局流程是否合理隔离病人与普通病人是否分区、用具专用手卫生设施的配置透析液的配置、对配液桶、分装桶定期消毒，过滤装置的更换。复用间的管理，复用流程熟悉、按规定复用登记齐全。水处理间的管理。各项监测是否规范齐全。人员上机下机流程熟悉人员的防护是否到位内镜室管理要点人员是否经过培训清洗流程是否熟悉、防护是否到位内镜数量与诊疗人数是否符合各项监测是否齐全各种登记是否符合实际消毒液是否规范使用活检钳、细胞刷是否能达到灭菌重症医学科管理要点感染病人与非感染病人的安置重点部位的管理（呼吸机、导尿管、中心静脉置管、手术切口）严格遵守无菌技术操作规程，避免污染，减少感染的危险因素。手卫生的执行各种物品的管理耐药病人的管理无菌技术的执行医疗废物管理持续质量改进持续质量改进是通过计划、执行、监督和评价的方法，不断评价措施效果并及时提出新的方案，使医疗质量循环上升。建立有效的医院感染监测制度，开展医院感染病例监测、消毒灭菌效果监测、医院感染病原体及其耐药性监测、环境卫生学监测和医院感染报告制度。定期对无菌技术操作、消毒隔离等进行检查督导，分析医院感染的危险因素，及时反馈和总结，并针对导致医院感染的危险因素实施预防与控制措施，并能及时处理。定期汇报有关领导和部门。细菌耐药现象日趋严重甲氧西林耐药金葡菌（MRSA）耐青霉素的肺炎链球菌（PRP）万古霉素耐药肠球菌（VRE）产超广谱β内酰胺酶（ESBLs）革兰阴性杆菌：大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌多重耐药的鲍曼不动杆菌多重耐药的铜绿假单胞菌耐药菌株的感染管理发挥团队精神掌握国家政策提高耐药管理掌握耐药知识加强人员培训采取隔离措施感控办耐药菌管理程序细菌室耐药菌结果一式2份，分别送科室及院感科。院感科根据《多重耐药菌监测报告》到科室监督MDRO控制措施的落实情况，对发现的问题进行反馈、指导。对MDRO的患者进行追踪，直至解除隔离。科室不执行MDRO控制措施的，医院感染管理科将扣除科室当月医疗质量分，没有认真落实MDRO控制措施造成医院感染暴发，由科室承担相应的责任。感染办：科，在细菌培养中发现患者住院号，在标本中培养出耐药菌株，请注意指导临床隔离措施执行。微生物室签名：感染办签名：2010年月日微生物室多重耐药菌株监测反馈表医院多重耐药