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医院感染诊断标准预防措施标本采集2015年4月妇产科医院感染定义•医院感染：是指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染；但不包括入院前已开始或入院时已存在的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。下列情况属于医院感染•1、无明确潜伏期的感染，规定入院48小时后发生的感染为医院感染；有明确潜伏期的感染，自入院时起超过平均潜伏期后发生的感染为医院感染。•2、本次感染直接与上次住院有关。•3．在原有感染基础上出现其它部位新的感染(除外脓毒血症迁徙灶)，或在原感染已知病原体基础上又分离出新的病原体(排除污染和原来的混合感染)的感染。•4．新生儿在分娩过程中和产后获得的感染。•5．由于诊疗措施激活的潜在性感染，如疱疹病毒、结核杆菌等的感染。•6．医务人员在医院工作期间获得的感染。下列情况不属于医院感染•1．皮肤粘膜开放性伤口只有细菌定植而无炎症表现。•2．由于创伤或非生物性因子刺激而产生的炎症表现。•3．新生儿经胎盘获得(出生后48小时内发病)的感染，如单纯疱疹、弓形体病、水痘。•4．患者原有的慢性感染在医院内急性发作。医院感染按临床诊断报告，力求做出病原学诊断。呼吸系统•一、上呼吸道感染临床诊断：发热（≥38.0℃超过2天），有鼻咽、鼻旁窦和扁桃腺等上呼吸道急性炎症表现。•病原学诊断：临床诊断基础上，分泌物涂片或培养可发现有意义的病原微生物。•说明：必须排除普通感冒和非感染性病因（如过敏等）所致的上呼吸道急性炎症。下呼吸道感染•临床诊断：符合下述两条之一即可诊断•1．患者出现咳嗽、痰粘稠，肺部出现湿罗音，并有下列情况之一:⑴发热。⑵白细胞总数和(或)嗜中性粒细胞比例增高。⑶X线显示肺部有炎性浸润性病变。•2．慢性气道疾患患者稳定期（慢性支气管炎伴或不伴阻塞性肺气肿、哮喘、支气管扩张症）继发急性感染，并有病原学改变或X线胸片显示与入院时比较有明显改变或新病变。病原学诊断•临床诊断基础上，符合下述六条之一即可诊断。1．经筛选的痰液，连续两次分离到相同病原体•2．痰细菌定量培养分离病原菌数≥106cfu/ml•3．血培养或并发胸腔积液者的胸液分离到病原体。•4．经纤维支气管镜或人工气道吸引采集的下呼吸道分泌物病原菌数≥105cfu/ml；•5．痰或下呼吸道采样标本中分离到通常非呼吸道定植的细菌或其它特殊病原体。•6．免疫血清学、组织病理学的病原学诊断证据。呼吸机相关性肺炎VAP•病原学：–革兰氏阴性杆菌占主要，铜绿假单胞菌占第一，其次鲍曼不动杆菌、变形杆菌、大肠埃希菌、克雷伯氏菌等。–革兰氏阳性菌：葡萄球菌占首位，金葡菌、肠球菌等。–真菌逐步增多。•危险因素：–年龄70岁，伴有其他基础疾病；早产儿、低体重儿营养差，气道防御功能下降，容易发生VAP.–原有肺部疾病：慢阻肺等，气道黏膜受损，清除机制下降。–基础疾病–口咽部定植误吸•医源性因素–人工气道建立–机械通气时间–留置导管导致误吸、反流–药物因素–呼吸机管道消毒管理不当–呼吸机相关性肺损伤呼吸机相关性肺炎VAP降低口咽部和上消化道定植医院内肺部感染的因素防止口咽部分泌物吸入减少外源性污染降低保护胃粘膜的特性合理使用抗菌药物分泌物引流和气管导管无菌技术口腔护理VAP预防措施抬高床头清理呼吸道防治应激性溃疡手卫生物品器械消毒空气环境消毒隔离营养支持严格掌握气管插管或切开适应证尽早拔管无菌吸痰早期活动痰细菌培养SOP•标本的采取：•一、自然咳痰的要求•1、患者清晨留取，留取之前清水漱口3次，之后用力咳出•2、咳痰困难者可用雾化（无菌生理盐水）蒸气吸入以利痰液咳出。•3、痰液直接吐入无菌、干燥、不渗漏、不吸水的广口带盖容器中。•4、标本量≥1ml，并尽量在使用抗生素之前采集标本。•5、幼儿可用手指轻叩胸骨柄上方，以诱发咳痰。•（二）、气管穿刺法：仅用于昏迷患者，由临床医师进行操作。•（三）、纤维支气管镜抽吸：常见于肺结核，在进行支气管镜检查时抽取。•（四）、胃液抽取法：怀疑肺结核可能将痰液下咽时、小儿不配合咳痰时采用。•标本的运送•1、标本采集后立即送检，争取20分钟内送达微生物室。不能即刻送检者保存于冰箱冷藏，不能冷冻，不能超过2h。•2、标本验收不合格者，重新留取。血管相关性感染•临床诊断：符合下述三条之一即可诊断。•1.静脉穿刺部位有脓液排出，或有弥散性红斑(蜂窝组织炎的表现)。•2.沿导管的皮下走行部位出现疼痛性弥散性红斑并除外理化因素所致。•3.经血管介入性操作，发热38℃，局部有压痛，无其它原因可解释。•病原学诊断：导管尖端培养和/或血液培养分离出有意义的病原微生物。•说明：–1.导管管尖培养其接种方法应取导管尖端5cm，在血平板表面往返滚动一次，细菌菌数≥15cfu/平板即为阳性。–2.从穿刺部位抽血定量培养，细菌数≥100cfu/ml，或细菌菌数相当于对侧同时取血培养的4－10倍；或对侧同时取血培养出同种细菌。败血症•临床诊断：发热＞38℃或低体温＜36℃，可伴有寒战，并合并下列情况之一：•1．有入侵门户或迁徙病灶。•2．有全身中毒症状而无明显感染灶。•3．有皮疹或出血点、肝脾肿大、血液中性粒细胞增多伴核左移，且无其它原因可以解释。•4．收缩压低于12kPa(90mmHg)，或较原收缩压下降超过5.3kPa(40mmHg)。•病原学诊断：临床诊断基础上，符合下述两条之一即可诊断。1．血液培养分离出病原微生物。2．血液中检测到病原体的抗原物质。导管相关性感染•感染途径–腔外途径：皮肤来源（消毒不彻底）；物品及操作污染；–腔内途径：血源性感染；接头污染；输液感染。•危险因素：–患者因素：年龄80岁；病人基础疾病；–导管因素：导管材质（硅胶的好）；导管类型（双管感染机会高于单管)–穿刺部位：危险由低到高的顺序：锁骨下静脉--颈内静脉--股静脉。–留置时间：有研究报道，≤10d感染率8.3%；≥21d高达66.79%。–附加装置：三通增加感染机会。•医务人员因素：–无菌操作技术；–置管技术。导管相关性血液感染因素手卫生和无菌操作合理选择穿刺静脉穿刺点的皮肤敷料管理导管接头护理、更换时间血液感染的预防措施血管内导管的材质标准化的无菌操作严格掌握适应症输液装置与药液透析血管造瘘或者血管移植血培养标本sop•采血时机：–患者发热期间越早越好；最好的使用抗生素以前；正在发热时或发冷发热前半小时。•采血次数及间隔：–①、立即采血：急性发热性疾病如脑膜炎、细菌性肺炎，需要马上抗菌治疗；急性骨髓炎、化脓性关节炎需要紧急手术的患者；立即从两臂分别取2份标本。–②、感染性心内膜炎患者，24小时内要取血3次，每次间隔不少于30分钟，必要时次日再做血培养2次。–③、发热原因不明者两次抽血间隔时间60分钟；必要时于24-48小时后再抽血2次•三、采血部位：–①、多次采血应在不同部位；–②、避免从血管插管内取血；–③、在不同部位采血，2次分离出相同的菌种是确定病原菌的有力证据。•四、采血量：–1、成人8-10ml，儿童3-5ml，婴幼儿1-2ml。骨髓培养一般接种量为1-2ml。–2、新生儿血培养：外周血液、不同部位同时采集2瓶，每瓶不少于2ml,采用真空无菌管。–3、特殊的全身性和局部感染患者采血培养的建议：•①、可疑急性原发性菌血症、真菌菌血症、脑膜炎、骨髓炎、关节炎或肺炎，应在不同部位采集2-3份血标本。•②、不明原因的发热，如急性脓肿、伤寒热、波浪热，现采集2-3份血标本，24-36h后估计体温升高之前（通常在下午）再采集2份。•③、可疑菌血症或真菌菌血症，但血培养持续阴性，应改变培养方法，以获得罕见的微生物。•④、入院前两周内接受抗菌药物治疗者，连续3天采集2份，选用可中和或吸附抗菌药物的培养基。感染性腹泻•一、感染性腹泻临床诊断：符合下述三条之一即可诊断。1．急性腹泻，粪便常规镜检白细胞≥10个/高倍视野。2．急性腹泻，或伴发热、恶心、呕吐、腹痛等。3．急性腹泻每天3次以上，连续2天，或1天水样泻5次以上。病原学诊断：临床诊断基础上，符合下述四条之一即可诊断。•1．粪便或肛拭子标本培养出肠道病原体。•2．常规镜检或电镜直接检出肠道病原体•3．从血液或粪便中检出病原体的抗原或抗体，达到诊断标准•4．从组织培养的细胞病理变化(如毒素测定)判定系肠道病原体所致。•说明：1．急性腹泻次数应≥3次/24小时。2．应排除慢性腹泻的急性发作及非感染性因素如诊断治疗原因、基础疾病、心理紧张等所致的腹泻。胃肠道感染•临床诊断：患者出现发热(≥38℃)、恶心、呕吐和(或)腹痛、腹泻，无其它原因可解释。病原学诊断：临床诊断基础上，符合下述三条之一即可诊断。•1．从外科手术或内镜取得组织标本或外科引流液培养出病原体。•2．上述标本革兰染色或氢氧化钾浮载片可见病原体、多核巨细胞。•3．手术或内镜标本显示感染的组织病理学证据。抗菌药物相关性腹泻•临床诊断：近期曾应用或正在应用抗生素，出现腹泻，可伴大便性状改变如水样便、血便、粘液脓血便或见斑块条索状伪膜，可合并下列情况之一:1．发热≥38℃。2．腹痛或腹部压痛、反跳痛。3．周围血白细胞升高。•病原学诊断：临床诊断基础上，符合下述三条之一即可诊断。1、大便涂片有菌群失调或培养发现有意义的优势菌群。2．如情况许可时作纤维结肠镜检查见肠壁充血、水肿、出血，或见到2mm-20mm灰黄(白)色斑块伪膜。3．细菌毒素测定证实。•说明：1．急性腹泻次数≥3次/24小时。2．应排除慢性肠炎急性发作或急性胃肠道感染及非感染性原因所致的腹泻。胃肠道感染因素广谱抗菌药物指征饮食饮水卫生病原学抗菌普不良反应确诊者隔离胃肠道感染的预防措施感染性腹泻患者隔离手卫生处置鼻饲操作规程抵抗力低下者保护，减少危险因素感染患者用具消毒抗菌药物相关性腹泻粪标本的采集方法①自然排便法：自然排便后，挑取有脓血、黏液部位的粪便2－3克，液状粪便取絮状物盛于无菌的容器内或置于保存液或增菌液中送检。②直肠拭子方法：如不易获得粪便时或排便困难的患者及幼儿，可采取直肠拭子方法采集，取出后插入灭菌试管内送检。泌尿系统•临床诊断患者出现尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状，或有下腹触痛、肾区叩痛，伴或不伴发热，并具有下列情况之一•1．尿检白细胞男性≥5个/高倍视野，女性≥10个/高倍视野，插导尿管患者应结合尿培养。•2．临床已诊断为泌尿道感染，或抗菌治疗有效而认定的泌尿道感染。泌尿系感染•病原学诊断：临床诊断基础上，符合下述四条之一即可诊断。•1．清洁中段尿或导尿留取尿液(非留置导尿)培养革兰阳性球菌菌数≥104cfu/ml、革兰阴性杆菌菌数≥105cfu/ml•2．耻骨联合上膀胱穿刺留取尿液培养细菌菌数≥103cfu/ml。•3．新鲜尿液标本经离心应用相差显微镜检查(1×400)，在30个视野中有半数视野见到细菌。•4．无症状性菌尿症：患者虽然无症状，但在近期(通常为1周)有内镜检查或留置导尿史，尿液培养革兰阳性球菌浓度≥104cfu/ml、革兰阴性杆菌浓度≥105cfu/ml，应视为泌尿系统感染。泌尿系感染•说明：•1．非导尿或穿刺尿液标本细菌培养结果为两种或两种以上细菌，需考虑污染可能，建议重新留取标本送检。•2．尿液标本应及时接种。若尿液标本在室温下放置超过2小时，即使其接种培养结果细菌菌数≥104或105cfu/ml，亦不应作为诊断依据，应予重新留取标本送检。•3．影像学、手术、组织病理或其它方法证实的、可定位的泌尿系统(如肾、肾周围组织、输尿管、膀胱、尿道)感染，报告时应分别标明。导管相关性泌尿道感染因素导管通畅，不通则换，不能冲洗密闭导尿系统定期更换导管及集尿袋消毒尿道口泌尿道感染的预防措施规范的手卫生无菌操作适宜的导管口径材质插管后的预防控制措施插管时的预防控制措施无菌导尿包尿袋低位放置密闭的系统尽早拔除导管尿培养sop•尿细菌培养指征•发热、尿频、尿急、脓尿、小便困难、耻骨上压痛等临床症状。•尿常规异常者。•怀疑有泌尿系统感染时。•采集方法•（一）普通中段尿采集•（二）留置导尿尿标本采集•（三）膀胱穿刺法•（四）肾盂尿采集方法•（五）膀胱镜检、输尿