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医院感染诊断标准自治区人民医院医务部院感科周媛目录医院感染的现状1医院感染的分类2医院感染的定义3医院感染的诊断4背景关于印发医院感染诊断标准（试行）的通知卫医发［2001］2号各省、自治区、直辖市卫生厅（局）、新疆生产建设兵团卫生局、有关部委卫生局（处）、部有关直属单位：为加强医院感染管理，提高医院感染诊断水平和监测的准确率，我部组织有关专家，在允分论证、反复修改的基础上制定了《医院感染诊断标准（试行）》。现印发给你们，请遵照执行。附件：医院感染诊断标准（试行）现状2010年卫生部医院感染培训基地开始征求修改意见新的标准出台还有漫长的时间现状医院感染是患者安全的最大威胁和世界范围内的重要公共卫生问题，并造成社会医疗系统的巨额经济负担。及时报告医院感染病例，对防范医院感染暴发及医疗事故，提高医院管理质量有着十分重要的意义。近几年，国内各种医院感染暴发时间的相关报道给我们敲响了警钟。《医院感染管理办法》规定，导致住院患者发生医院感染，如果造成患者人身损害并达到医疗事故分级标准的程度，同样属于医疗事故。规范罚则：医生隐瞒不报或漏报医院感染病例而造成严重后果者要承担刑事责任。感染与医院感染的概念感染性疾病：由病毒、衣原体、支原体、立克次氏体、细菌、真菌、螺旋体、原虫等所引起的疾病均可称为感染性疾病。医院感染分类医院感染分类医院感染分类医院感染的临床特征（一）临床表现的非典型性：1.医院感染易被病人的原发病和基础病所掩盖；2.病人的临床表现有不同，如老年人的感染尤其是老年性肺炎可以不发热；3.免疫功能严重低下者；4.住院中曾接受抗感染治疗，使炎症的临床表现不典型；5.医院感染多为混合菌感染，且抗生素应用中可出现二重感染，故临床表现较为复杂。医院感染的临床特征（二）、感染流行特征：1.医院内机会微生物感染传染性较小，其流行多表现为散发或局限性流行，需通过日常监测发现；2.感染发生多与侵入性操作有关；3.手的污染是引起医院感染的主要途径，通过污染的手，可直接、间接引起感染和造成感染的流行；4.医院人员既是医院感染的传播者也是受害者，如医务人员在医院获得HIV感染、SARS的流行。医院感染的临床特征（三)、医院感染诊断的复杂性1.病原体检查和影像学检查具有重要意义2.病原体检查的多面性3.病原体致病性的鉴定4.炎症反应物质的检测感染的诊断诊断依据:临床资料流行病学资料实验室检查诊断感染时考虑非特异性指标支持的临床诊断如:WBC,CRP,PCT推测最可能的病原体考虑使用何种抗菌药物观察治疗反应是否还有其他可能必要时咨询微生物学家、感染病医师、药学人员及时发现和正确诊断医院感染是治疗医院感染的前提及时发现和诊断医院感染是作好医院感染监测的基本条件及时发现和诊断医院感染是医院感染暴发控制的关键诊断医院感染的意义医院感染定义医院感染（NosocomialInfection，HospitalInfection或HospitalacquiredInfection）是指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染；但不包括入院前已开始或入院时已存在的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。医院感染定义医院感染狭义：病人在住院过程中获得的感染。广义：在医院内获得的一切感染；感染地点---医院感染对象---病人（住院、门诊、急诊）陪护、探视人员、医务人员医院感染定义说明一、下列情况属于医院感染1.无明显潜伏期的感染，规定入院48小时后发生的感染为医院感染；有明确潜伏期的感染，自入院时起超过平均潜伏期后发生的感染为医院感染。入院发病具有明确潜伏者≥平均潜伏期无明确潜伏期者≥入院后48小时2.本次感染直接与上次住院有关。如：手术切口感染下列情况属于医院感染3.在原有感染基础上出现其他部位新的感染（除外脓毒血症迁徙灶），或在原感染已知病原体基础上又分离出新的病原体（排除污染和原来的混合感染）的感染。注意：在原有感染基础上出现其他部位新的感染肺炎败血症属新的医院感染迁徙灶不算医院感染：败血症后再远隔器官或组织形成病灶，如肝、肾、盆腔等部位出现继发脓肿。下列情况属于医院感染4.新生儿在分娩过程中和产后获得的感染。注意：宫内感染与院内感染鉴别：宫内感染院内感染生命体征一般反应差一般反应好口腔分泌物涂片脓球（+）脓球（-）出现感染症状时限出生后48小时内出现感染症状明显出生后48小时内出现感染症状下列情况属于医院感染5.由于诊疗措施激活的潜在性感染，如疱疹病毒、TB杆菌等的感染。注意：潜在性感染激活：人体首次感染疱疹病毒、结核等，一般不发病，细菌或病毒在体内潜伏下来，当免疫功能低下或在某些诱因的激发下，如创伤、放射治疗、使用激素等，病原体重新激活起来，引起机体组织损伤。6.医务人员在医院工作期间获得的感染。下列情况不属于医院感染1．皮肤粘膜开放性伤口只有细菌定植而无炎症表现。2．由于创伤或非生物性因子刺激而产生的炎症表现。3．新生儿经胎盘获得(出生后48小时内发病)的感染，如单纯疱疹、弓形体病、水痘等。4．患者原有的慢性感染在医院内急性发作。注意：慢性感染在医院内急性发作不属于医院感染。如慢性阑尾炎、慢性胆囊炎、慢性阴道炎等。医院感染诊断依据1.详细的病史（既往史、现病史）2.疾病发展过程的记录3.实验室及影像学检查结果4.易感因素5.流行病学资料6.入院至发病时间7.该感染平均潜伏期医院感染主要依据临床诊断，力求作出病原学诊断。医院感染部位：12大类呼吸系统：上、下呼吸道、胸膜腔感染、呼吸机相关性肺炎血液系统：血管相关性血流感染、败血症、输血相关性腹部和消化系统：感染性腹泻、胃肠道感染、抗生素相关腹泻、病毒性肝炎、腹（盆）腔内组织感染、腹水感染泌尿系统：导管相关性泌尿系感染手术部位：表浅、深部、器官（或腔隙）感染皮肤和软组织：皮肤、软组织、褥疮、烧伤、乳腺脓肿或乳腺炎、脐炎、婴儿脓疱病生殖道：外阴切口、阴道穹隆部、急性盆腔炎、子宫内膜炎、其它心血管系统：心肌炎、心包炎、心内膜炎中枢神经系统：细菌性脑膜炎、脑室炎、颅内、椎管内感染口腔骨、关节：关节和关节囊、骨髓炎、椎间盘感染其它仅介绍较常见的感染部位一、呼吸系统感染(一)上呼吸道感染(二)下呼吸道感染(三)胸膜腔感染(四)呼吸机相关性肺炎（一）上呼吸道感染：临床诊断：发热，体温38℃超过2天，并伴有鼻咽、鼻旁窦和扁桃腺等上呼吸道急性炎症表现。病原学诊断：临床诊断基础上，咽分泌物涂片或培养发现有意义的病原微生物。（有荚膜的细菌或酵母样菌）说明：必须排除普通感冒和非感染性病因（如过敏等）所致的上呼吸道急性炎症。案例在入院1周后出现咽喉疼痛、发热，但仅有1天超过38℃后体温降为正常，是否应报告为上呼吸道感染？答案：不是医院感染（上呼吸道感染）体温38℃超过2天追溯血常规（二）下呼吸道感染临床诊断符合下述两条之一即可诊断1、患者出现咳嗽、痰粘稠，肺部出现湿罗音，并有下列情况之一:（1）发热。（2）白细胞总数和(或)嗜中性粒细胞比例增高。（3）X线显示肺部有炎性浸润性病变。（二）下呼吸道感染：2、慢性气道疾患（慢性支气管炎伴或不伴阻塞性肺气肿、哮喘、支气管扩张症）患者稳定期(必须在半个月以上)继发急性感染，并有病原学改变或X线胸片显示与入院时比较有明显改变或新病变。病原体培养：严格筛选痰标本（镜检涂片鳞状上皮细胞10个和白细胞25个/低倍视野），连续两次分离出相同病原体。说明：病人同时有上、下呼吸道感染仅报告下呼吸道感染。病变局限于气道者，为医院感染气管炎或支气管炎；出现肺实质炎症为医院感染肺炎（包括肺脓肿），报告时分别标明。注：不发热，肺部可听见罗音，要与心衰鉴别。某患者，男，71岁，以冠心病、慢支于7.6日入院。入院查双肺呼吸音粗，无干湿逻音，血常规正常。7.29日，患者咳嗽、咳痰，测体温两次体温在38.5～39度之间，查双肺呼吸音粗,大量干湿啰音,血常规中性高。请问这是院感吗?案例患者入院时尽管有慢支，但处于慢支的稳定期。23天后出现了症状，根据《医院感染诊断标准（试行）》：慢性气道疾患患者稳定期（慢性支气管炎伴或不伴阻塞性肺气肿、哮喘、支气管扩张症）继发急性感染，并有病原学改变或X线胸片显示与入院时比较有明显改变或新病变可诊断下呼吸道感染。更好：X片检查、痰培养（三）、胸膜腔感染：临床表现：发热，胸痛。胸水常规：外观呈脓性（渗出液）或带臭味；白细胞计数≥1000×106/L。胸水细菌培养或涂片可见细菌。说明：（1）临近部位感染自然扩散而来的胸膜腔感染，如并发肺炎、支气管胸膜瘘、肝脓肿等，不属医院感染。（2）结核性胸膜炎并发结核性脓胸不属医院感染。（3）肺炎并发脓胸按医院感染肺炎报告，另加扩号标明脓胸。呼吸机相关性肺炎的定义定义呼吸机相关性肺炎（Ventilatorassociatedpneumonia，VAP）是指机械通气（MV）48小时后至拔管后48小时内出现的肺炎，是医院获得性肺炎（Hospital-acquiredpneumonia，HAP）的重要类型，其中MV≤4天内发生的肺炎为早发性VAP，≥5天者为晚发性VAP。临床诊断：使用机械通气48h以上、撤机拔管48h内胸片示肺部浸润影或出现新的浸润阴影查体肺部闻及湿性啰音血常规白细胞＞10×109/L体温＞37.5℃以上，呼吸道有分泌物可找到病原菌。（一）导管相关性血流感染（二）败血症（三）输血相关感染二、血液系统感染（一）、血管相关性感染定义:导管相关血流感染（CatheterRelatedBloodStreamInfection,简称CRBSI）是指带有血管内导管或者拔除血管内导管48小时内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热（38℃）、寒颤或低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明确的感染源。实验室微生物学检查显示：外周静脉血培养细菌或真菌阳性；或者从导管段和外周血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌。临床诊断:符合下述三条之一即可诊断。1.静脉穿刺部位有脓液排出，或有弥散性红斑（蜂窝组织炎的表现）。2.沿导管的皮下走行部位出现疼痛性弥散性红斑并除外理化因素所致。3.经血管介入性操作，发热38℃，局部有压痛，无其它原因可解释。病原学诊断：导管尖端培养和/或血液培养分离出有意义的病原微生物。说明：1.导管管尖培养细菌菌数≥15cfu/平板即为阳性。2.从穿刺部位抽血定量培养，细菌菌数≥100cfu/ml，或细菌菌数相当于对侧同时取血培养的4－10倍；或对侧同时取血培养出同种细菌。（二）、败血症（脓毒症）临床诊断:发热＞38℃或低体温＜36℃，可伴有寒战，并合并下列情况之一：（1）有入侵门户或迁徙病灶。（2）有全身中毒症状而无明显感染灶。（3）有皮疹或出血点、肝脾肿大、血液中性粒细胞增多伴核左移，且无其它原因可以解释。（4）收缩压低于12kPa(90mmHg)，或较原收缩压下降超过5.3kPa(40mmHg)。病原学诊断:血液培养分离出病原微生物。说明：※入院时有经血液培养证实的败血症，在入院后血液培养又出现新的非污染菌，或医院败血症过程中又出现新的非污染菌，均属另一次医院感染败血症。※血液培养分离出常见皮肤菌，如类白喉杆菌、肠杆菌、凝固酶阴性葡萄球菌、丙酸杆菌等，需不同时间采血，有两次或多次培养阳性。※血液中发现有病原体抗原物质，如流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、乙种溶血性链球菌，必须与症状、体征相符，且与其它感染部位无关。※血培养多种菌生长。一定在排除污染后可考虑复数菌脓毒症。（三）.输血相关感染常见的有病毒性肝炎、艾滋病、巨细胞病毒感染、疟疾、弓型体病等。（一）感染性腹泻（二）抗菌药物相关性腹泻（三）腹(盆)腔内组织感染（四）腹水感染三、腹部和消化系统感染临床诊断：符合下列3条之一即可诊断。※急性腹泻每天3次以上，连续2天，或1天水泻5次以上者。※急性腹泻，便常规镜检白细胞≥10个/高倍视野。※急性腹泻，或伴有发热、恶心、呕吐、腹痛等。病原学诊