FM2015-03

急性重症心肌炎诊治一例上海交通大学附属第一人民医院心内科王毅患者李某，男性，26岁胸闷不适2周，加重伴发热2天。既往体健，无HBP和DM查体：T39°C,R28bpm,P102bpm，Bp80/70mmHg。一般情况差，神清合作，双肺呼吸音粗，可闻及明显湿罗音。HR102bpm，心音低，律齐，无杂音。腹软无压痛，肝脾未触及，双下肢不肿，神经系统查体无异常外院心肌损伤标记物：TNI18.31ng/ml，CK-MB66ng/mL。BNP:2490pg/mL我科心肌损伤标记物：TNI6.83ng/ml，CK-MB28.6ng/mLBNP:1020pg/mL血气分析：pH7.33,PaO255mmHg,PaCO230mmHgBE-5mmol/L,S0286%病史摘要（2014-02-0218：30）窦性心动过速多导联病理Q波多导联QS形，R波消失，胸前导联R波增长不良广泛的ST段抬高（包括aVR）双肺淤血右肺斑片状模糊影心影增大急性重症心肌炎急性ST段抬高型心肌梗死急性心包炎应激性心肌病诊断和鉴别诊断急性病毒性心肌炎诊断标准1.病史和体征病毒感染3周后出现心脏表现：胸闷，乏力，头昏，气急等非特异症状2.心电图改变上述感染3周后新出现的心律失常和/或ST-T改变：各种缓慢和/或快速心律失常；ST-T改变3.心肌损伤表现心肌损伤标记物；心超；MRI4.病原学依据心肌活检；病毒抗体；病毒特异性IgM急性重症心肌炎：心肌炎诊断明确，伴有下列一项或多项心衰；心源性休克；恶性心律失常（如III°AVB）；低血压伴急性肾功能衰竭急性重症心肌炎？急性心肌梗死诊断标准（2/3）1.心肌缺血的症状2.心电图的动态改变3.心肌损伤标记物的动态改变急性心肌梗死诊断标准（1+1/5）1.心肌损伤标记物特征性动态改变为必要条件2.加下列5项的一项①心肌缺血症状；②ST-T特征动态改变或新出现的CLBBB；③病理性Q波；④影像学提示新的心肌活力丧失或新的区域性心壁运动异常；⑤冠脉造影或尸检证实动脉内有血栓急性心肌梗死？年龄病史心肌损伤标记物的动态改变心电图的动态改变心超特征：局限性&弥漫性运动异常心脏MRI冠脉造影：动脉粥样硬化血栓病变心肌炎和心肌梗死的临床鉴别应激性心肌病诊断标准1.短暂性左心室中部（累及或不累及心尖）运动减弱或运动消失。室壁运动异常范围超过单支血管供血范围。起病前常常有应激，但非必需2.心电图可有ST-T改变3.心肌损伤标记物轻中度升高4.冠脉造影冠脉无病变或轻中度稳定病变5.影像学左心呈“章鱼样”或“烧瓶样”改变6.除外嗜铬细胞瘤和心肌炎应激性心肌病？该患者有发热，呼吸困难，心动过速和广泛的ST段抬高，不能排除急性心包炎，心超可以明确诊断根据上述分析，首先考虑诊断1.急性重症心肌炎心源性休克2.肺部感染急性心包炎？急性重症心肌炎一般治疗1.卧床休息，心电监护2.BiPAP呼吸机给氧，末梢SaO2维持在92%-96%3.保护心肌治疗：补充大剂量维生素C；曲美他嗪；FDP4.抗休克治疗：中心静脉压监测下扩容多巴胺升压监测血气，肾功能和尿量5.左氧氟沙星抗炎急性重症心肌炎治疗方法：EF小于45%急性心肌炎患者，接受强的松单独治疗或联用环孢霉素/硫唑嘌呤，观察心功能和长期死亡率结果和结论：心功能改善与是否使用免疫抑制无关，但长期死亡率增加，心肌炎不要常规使用免疫抑制剂NEnglJMed1995;333:269-75免疫抑制剂治疗心肌炎的临床研究方法：EF小于45%急性心肌炎患者，接受强的松单独治疗或联用环孢霉素/硫唑嘌呤，观察心功能和长期死亡率结果和结论：心功能改善与是否使用免疫抑制无关，但长期死亡率增加，心肌炎不要常规使用免疫抑制剂NEnglJMed1995;333:269-75免疫抑制剂治疗心肌炎的临床研究急性重症心肌炎免疫抑制剂治疗1.缺乏大规模的RCT研究2.目前研究认为对左心室功能和死亡率无显著差异，建议不常规使用，但对自身免疫相关的心肌炎有效。鉴于我国重症心肌炎，多数病因无法明确，可以酌情使用鉴于此，本例患者甲基强的松龙40mgqdiv急性重症心肌炎—激素治疗方法：急性心肌炎心衰患者，接受免疫球蛋白治疗，观察心功能结果和结论：大剂量免疫球蛋白治疗有利于心功能改善，但需要RCT研究进一步验证•CanJCardiol2008;24(7):571-574.大剂量免疫球蛋白治疗心肌炎的临床研究急性重症心肌炎免疫球蛋白治疗1.目前研究认为对左心室功能有显著的改善，但长期效果不清楚。2.缺乏大规模的RCT研究，远期疗效需要进一步研究3.条件许可，可以使用鉴于此，本例患者丙种球蛋白5qdivgett急性重症心肌炎—免疫球蛋白治疗急性重症心肌炎抗病毒治疗1.α-干扰素抗病毒有争论，可能有效。需要RCT进一步研究。有条件可以试用2.病毒唑，达菲等抗病毒药使用没有循证医学证据急性重症心肌炎—抗病毒治疗患者病情加重：依赖呼吸机，精神较差，双肺湿罗音较前增多。血压稳定（多巴胺维持中），HR100bpm，心音低，律齐，无杂音心肌损伤标记物：TNI16.99，CK-MB58.2，Myo299，BNP1500血常规：WBC24.4，N89.1%，L6.6%；肝功能：ALT2391，AST750，ALB30心超：左室壁收缩活动弥漫性减弱，右室壁收缩活动尚可，EF值25%-30%血气分析：pH7.43,PaO262mmHg,PaCO233mmHg，BE-4mmol/L,S0294%急性重症心肌炎治疗2015-02-032015-02-05肺部严重感染ARDS：呼吸频数，低氧血症，X线特征急性重症心肌炎病原：病毒性（H7N9？）&细菌性会诊意见：继续使用甲强龙和丙种球蛋白，用法不变拜复乐+特治星+斯沃抗菌奥尔菲抗病毒百塞诺+天晴甘美+苏来乐护肝急性重症心肌炎治疗—全院会诊急性重症心肌炎治疗--IABP1.机制：减轻心脏负荷，促进冠脉循环2.适应症和禁忌症急性重症心肌炎—机械辅助治疗急性重症心肌炎-经皮心肺支持系统1.机制：氧合器替代肺功能，离心泵替代心脏冠脉循环2.适应症和禁忌症急性重症心肌炎—机械辅助治疗急性重症心肌炎治疗—心室辅助装置1.机制：减轻心脏做功2.适应症和禁忌症急性重症心肌炎—机械辅助治疗急性重症心肌炎治疗—体外膜肺氧合技术（ECMO）1.机制：较长时间替代心肺功能2.适应症和禁忌症急性重症心肌炎—机械辅助治疗病情好转：精神食欲明显好转，鼻导管给氧呼吸平稳。双肺少许罗音，HR86bpm，有力，律齐，无杂音心超：左室壁运动较前有改善，EF35%-38%血常规：WBC18.2,N80.4%,L12%肝功能：ALT278，AST65血气分析无异常急性重症心肌炎治疗—2015-02-09A：ACEI/ARBB：β受体阻滞剂D：螺内酯激素逐渐减量。注意运动和休息。一年内定期随访急性重症心肌炎治疗—后期治疗小结心肌炎注意与心肌梗死鉴别，必要时行冠脉造影进一步排除心梗，特别是ST-T改变明显的患者重症心肌炎缺乏病因治疗，加强支持对症处理免疫抑制剂的使用有争论。鉴于我国做心肌活较少，病因诊断困难，可以酌情使用，丙种球蛋白优先于激素治疗α-干扰素抗病毒有争论，可能有效。病毒唑，达菲等抗病毒药使用没有循证医学证据