1例疑似军团菌所致重症肺炎的用药分析

11例疑似军团菌所致重症肺炎的用药分析林志强（福建医科大学附属泉州第一医院，福建泉州362000）患者，女，37岁，2009年7月16日因发热、咳嗽、咳痰7天入院，查体：体温：38.8℃、血压：95/60mmHg，7月15日辅助检查：肝肾功能示：白蛋白：31.0g/l白球比：1.24；尿常规：蛋白：+++，酮体：+，白细胞：+++，血常规示：白细胞：7.5×109/L；胸腔B超示：胆囊炎、右侧胸腔少量积液。胸片示：支气管疾患，考虑叶间胸膜炎。患者既往体质差，3岁时得过百日咳、乙脑，现已治愈。有癫痫病史30年，自行服用丙戊酸钠、卡马西平抗癫痫治疗，疾病控制情况尚可。入院时患者有间断性咳嗽，并伴有咳黄色脓痰等不适。咳出的痰稍有臭味，伴有畏寒、发热。胸腔B超示右侧胸腔少量积液，胸腔积液为渗出液，考虑患者有细菌感染。入院后先予美洛西林钠舒巴坦钠(2.5g静滴1/8小时)联合克林霉素磷酸酯(0.8g静滴1/12小时)抗感染，氨溴索化痰等治疗。7月18日患者仍有咳嗽、咳痰，痰液呈黄色粘液样脓痰，体查：体温：39.2℃。肺部CT报告示：1.双肺感染性病变，结核？其他？2.双侧胸腔积液，右侧叶间裂积液。3.右下叶基底干支气管周围软组织增厚并右下叶实变及不张。患者7月14号胸片示仅有右侧胸腔少量积液，但目前根据患者的CT来看，患者短期内病变进展明显，病变范围大，考虑结核的可能性小，予以加强抗感染治疗，停用美洛西林钠舒巴坦钠，改用头孢哌酮舒巴坦(2g静滴1/8小时)。7月19日患者仍有咳嗽、咳痰，查体：体温：39.5℃，血压：90/60mmHg。患者目前病情进展迅速，持续高热不退，血压偏低，抗感染效果不佳。感染除考虑社区获得性肺炎中较为常见病原菌感染外，还需考虑是否有军团菌、支原体、衣原体、病毒等非典型肺炎的可能。加用利巴韦林(0.3g静滴2/日)抗病毒，将克林霉素改为治疗非典型肺炎的阿奇霉素(0.5g静滴1/日)，并积极予以持续冰敷物理降温。同时查病毒全套，血常规。7月20日凌晨患者出现血压下降，查体：体温38.2℃；血压80/40mmhg,呼吸30次/分，心率220次/分，嗜睡状，予以：多巴胺升压，西地兰针0.2mg静脉注射。急查血电解质示：低钾，予以10％氯化钾30ml口服。早上查房，患者仍有咳嗽、咳痰，痰液呈黄绿色粘液样脓痰，体查：体温：39.2℃血压在多巴胺组维持下：104/60mmHg，血氧饱和度：在吸入氧流量为4L/min下氧饱和度波动于90-92%，呼吸频率：40次/分。双肺呼吸音稍粗，双下肺可闻及少许细湿啰音，心率：71次/分。结果回报：血常规示：白细胞7.5×109/L红细胞3.48×21012/L血红蛋白103g/L血小板95×109/L中性粒百分比：89.1%。改用亚胺培南西司他丁(2g静滴1/12h)加强抗感染治疗，同时予以甲基强的松龙针40mg治疗感染性休克。7月21日患者发热症状较前有所缓解，体温波动于37-39℃之间。体查：体温：37.3℃，血压：92/56mmHg，心率：68次/分，结果回报：降钙素原：2-10ng/L，提示细菌感染为主，继续按原方案治疗。患者中午进食后呕吐，腹泻3次，前两次为黄色稀样便，第三次为黄色水样便，予“思密达”口服，下午17时出现咳血性痰，痰中带有血块及血丝。予以止血敏针、云南白药散止血治疗。7月22日患者仍有咳嗽、咳痰，痰量约30-40ml/天，痰液粘稠，呈黄绿色脓痰，偶有痰中带血块或血丝，伴有明显的全身乏力。体查：体温：39.5℃血压：104/68mmHg呼吸：30次/分双肺满布大量水泡音，于呼气末可闻及少许干啰音，心率：87次/分。结果回报：血培养加药敏及厌氧菌加药敏示：无菌生长。电解质：血钙：1.90mmol/lC-反应蛋白示：163mg/l免疫加风湿全套示：免疫球蛋白A：671.00mg/l病毒全套示：均为阴性。患者目前肺部可闻及大量水泡音，说明肺部有大量的炎性渗出物。肺部病变较昨日明显加重，高热持续不退，重症肺炎诊断成立。同时考虑有嗜肺军团菌的感染。证据如下：1.持续高热2.广谱抗菌药物治疗多日症状未改善，且明显加重3.相对缓脉。目前患者的影像学改变不支持病毒感染，停用抗病毒药物，予以加强引流，积极抗感染，将亚胺培南西司他丁钠剂量加至2gQ8h，莫西沙星(0.4g静滴qd)加阿奇霉素诊断性治疗嗜肺军团菌感染。7月24日患者体温下降，体查：体温：37.6℃血压：107/72mmHg。7月25日痰培养加药敏示：肺炎克雷伯菌。敏感的抗生素：左氧氟沙星、阿米卡星、头孢哌酮舒巴坦、头孢他啶、头孢吡肟、氨曲南、美罗培南、呋喃妥因、哌拉西林他唑巴坦。7月30日患者病情稳定，予抗生素降阶梯治疗，将亚胺培南西司他丁钠改为头孢吡肟2g1/8小时。8月3日复查胸片示病灶较前明显好转，患者肺炎基本治愈，予以出院，口服莫西沙星片及阿奇霉素分散片继续抗感染治疗一周。分析：重症肺炎的诊断标准包括[1]，主要标准：1.需机械通气；2.入院48小时内病变范围扩大超过50%；3.少尿(每日尿量低于400ml或慢性肾功能衰竭患者血清肌酐超过177umol/L)，次要标准：1.呼吸频率大于30次/分；2.氧合指数(PaO2/FiO2)小于250(单位为mmHg)；3.病变累及双肺或多肺叶；4.收缩压低于90mmHg；5.舒张压低于60mmHg。符合1条主要标准或2条次要标准即可诊断为重症肺炎。该患者符合主要标准的第2条，次要标准的1、3、4、5条，因此重症肺炎诊断成立。当出现下列情况时，提示可能军团菌感染[2]：持续高热超过40℃；头痛或腹泻；相对缓脉；痰革兰染色可见较多中性粒细胞而细菌很少；低钠、低磷血症；血清肌酐升高；对β内酰胺类药物治疗无效。患者在治疗过程3中出现持续高热，腹泻，相对缓脉，对β内酰胺类药物治疗无效等情况，因此可能为军团菌感染。患者经大剂量的亚胺培南西司他丁钠(2g静滴1/8小时)联合莫西沙星、阿奇霉素治疗后，病情好转。培养出军团菌，在组织或分泌物中检出其抗原或血清学检查阳转均可确立军团菌肺炎诊断，该病例因缺乏病原学及组织学的证据，因此无法最终确诊。患者在使用莫西沙星之前已使用阿奇霉素抗感染治疗三天，效果不明显，有文献报道[3]，若怀疑军团菌感染且病情危重患者可选用新喹诺酮类(如左氧氟沙星、莫西沙星等),或联用阿奇霉素。患者合并癫痫，在选用美洛西林钠舒巴坦钠、克林霉素、头孢哌酮舒巴坦、阿奇霉素抗感染治疗无效且病情进一步加重的情况下，考虑患者感染重症肺炎、持续高热，可能合并嗜肺军团菌感染，抗感染治疗为首先需要解决的问题，先后加用亚胺培南西司他丁钠、莫西沙星抗感染，效果明显。然而，在碳青霉烯类药物中，美罗培南与中枢神经系统γ-氨基丁酸受体亲和力远较亚胺培南为低，故癫痫等中枢神经系统不良反应发生率较低，本例患者可考虑选用美罗培南。同时将美罗培南的静滴时间延长到三小时，现配现用，可提高抗菌效果。患者在治疗过程中自行服用丙戊酸钠、卡马西平治疗癫痫，无论亚胺培南或是美罗培南均可降低丙戊酸钠的血药浓度，建议应进行血药浓度监测，预防癫痫发作及可能出现的不良反应。阿奇霉素在体内分布容积大，从血峰浓度至给药后8小时，药物迅速分布至组织中，在肺、扁桃体、鼻窦分泌物、前列腺及其他泌尿生殖系组织中可达有效浓度，为同期血药浓度的10--100倍。药物在组织中缓慢释放，组织内药物消除半衰期可达2--3d，因此，0.5gqd给药三天后即可维持一周有效浓度，对大部分感染用药三天即可，如需继续抗感染治疗(如军团菌感染)，可在停药四天后重复给药治疗。参考文献[1]罗百灵,李秀英,王丽静.影响重症肺炎预后的多个因素分析[J].现代生物医学进展,2009,9(3):502-504.[2]复旦大学上海医学院.实用内科学[M].第12版,北京:人民卫生出版社,2005:1685..[3]龚平,高言国等.重症军团菌肺炎16例分析[J].临床和实验医学杂志,2009,8(6):95.作者简介：林志强(1976-)，男，主管药师，电话：40595-22277279,E-mail:[e-mail]