1例铜绿假单胞菌所致感染的用药分析

11例铜绿假单胞菌所致感染的用药分析林志强（福建医科大学附属泉州第一医院，福建泉州362000）患者，女，67岁，2009年5月8日因反复咳嗽咳痰30年，胸闷、气促10年，加重3天入院，入院查体：T36.5℃，脉搏98次/分，呼吸25次/分，血压125/78mmHg，辅助检查：ECG：左房负荷过重，ST段抬高，电轴右偏。血气分析：PH7.483，PCO244.5mmHg，PO253mmHg，HCO333.4mmol/L，BE10mmol/L，SO289%。患者从2005年1月起多次因支气管扩张并感染入住我院，上一次于2009年4月25日入住我院，经“美罗培南、克林霉素”抗感染，化痰、解痉等治疗后，好转出院。入院考虑诊断为支气管扩张并感染，痰培养+药敏(3次)后，先予氨曲南(2g静滴1/8小时)联合环丙沙星(0.2g静滴1/12小时)抗感染，多索茶碱解痉，氨溴索、标准桃金娘油化痰等治疗。5月9日查房，患者咳嗽、咳痰，痰呈白色粘液样，带黄色，量多，约800ml，无咯血，活动后气促。双肺呼吸音粗，可闻及明显干湿罗音。查血常规：白细胞10.5*109/L，红细胞3.96*1012/L，血红蛋白140g/L，N89%，继续按原方案治疗。5月10日患者咳嗽咳痰，痰呈白色粘液样，较前增多，约1000ml。血气示：PH7.347，PCO263.2mmHg，PO258mmHg，HCO334.7mmHg，BE-9mmol/L，sO287%，痰培养：铜绿假单胞菌，对环丙沙星、左氧氟沙星、头孢哌酮舒巴坦、氨曲南、头孢吡肟、庆大霉素等敏感，对美罗培南中介，对头孢曲松、头孢噻肟等耐药，考虑患者病情无好转，停用氨曲南，改用帕尼培南倍他米隆(0.5g静滴1/6小时)，加大环丙沙星剂量(0.4g静滴1/12小时)抗感染，雾化吸入布地奈德、异丙托溴铵沙丁胺醇解痉。5月11日患者痰量较前减少，约800ml，活动后气促好转。5月14日患者痰量继续减少，约650ml，双肺干湿罗音较前减少，患者诉夜间静滴影响睡眠，强烈要求减少给药次数，经劝阻无效，将帕尼培南倍他米隆针改为Q12h。5月18日患者痰量约300ml，考虑患者病情有所好转，改帕尼培南倍他米隆为头孢吡肟，改环丙沙星为左氧氟沙星，继续抗感染治疗。5月22日患者痰量约150ml，双肺湿罗音较前减少，病情好转，予以出院。分析：患者多次因支气管扩张并感染入院，前几次痰培养结果为：铜绿假单胞菌，因此，入院后经验性选用两联抗铜绿假单胞菌药物(环丙沙星联合氨曲南)，5月10日患者痰量较前增多，病情加重，痰培养结果示：铜绿假单胞菌，对环丙沙星、左氧氟沙星、头孢哌酮舒巴坦、氨曲南、头孢吡肟、庆大霉素等敏感，2对美罗培南中介，对头孢曲松、头孢噻肟等耐药。患者上次入院，药敏结果显示对美罗培南敏感，而此次入院药敏结果显示为中介，可能为使用美罗培南引起的诱导性耐药。多项研究结果表明，前期碳青霉烯类抗生素的使用是多重耐药非发酵菌下呼吸道感染的独立危险因素。从药敏结果看，铜绿假单胞菌对所选用的环丙沙星、氨曲南敏感，然而治疗效果不佳，考虑与环丙沙星所用剂量不足有关。环丙沙星0.4g/d的剂量，按照PK/PD理论，这种剂量无论是对肺炎链球菌还是革兰阴性杆菌均不可能获得理想的AUC/MIC和Cmax/MIC，并且很容易将致病菌长时间置于耐药突变选择窗内，进而导致耐药突变菌株的选择性增殖和流行[1]。将抗感染方案调整为环丙沙星0.4g静滴1/12小时、帕尼培南倍他米隆0.5g静滴1/6小时后，患者病情明显改善，一方面与环丙沙星剂量加大，增强抗菌效果有关；另一方面，帕尼培南对铜绿假单胞菌的抗菌效果并不优于美罗培南，而该患者药敏结果对美罗培南中介，碳青霉烯类属于时间依赖性抗菌药物，临床上取得显著治疗效果，可能是增加给药次数，从而增加了T＞MIC的时间，使帕尼培南对铜绿假单胞菌的抗菌活性增强。参考文献[1]中华医学会呼吸病学分会感染学组.合理应用喹诺酮类抗菌药物治疗下呼吸道感染专家共识[J].中华结核和呼吸杂志,2009,32(9):646-654.作者简介：林志强(1976-)，男，主管药师，电话：[phone],E-mail:[e-mail]