医院环节质量监测与实践

主讲：解放军总医院医疗质量控制科姚远时间：2016年3月05日3.70%7.50%9.00%10.80%11.00%16.60%12.90%USACanadaDenmarkEnglandJapanNewZealandAustraliaChina??%1.国际数据：WHO资料各国住院患者医疗不良事件发生率3.7%-16.6%数据来源：BakerGR,NortonPG,etal.CMAJ.2004,170(11):1678-16862010年国外不良事件发生率年度卫生事业费损失290亿美元患者死亡：占死因第8位其中死于可预防的差错有4.4-9.8万人损伤：70%导致伤残一、开展背景（一）医疗风险一、开展背景（二）国家要求1.新医改的方向目标：提出：推动公立医院质量内涵式发展2.《三级综合医院级医院评审标准》主题：质量、安全、服务、管理、绩效第四章医疗质量安全管理与持续改进（共26节，167条标准，被列为重点内容的9项，可选4项）占标准量47%、重点标准39%、占分值的51%2.人员岗位：岗位多、岗系多、人员类别多；医疗类管理类保障医师类护理类辅助类教学科研类技术类管理类后勤类职能类门急诊医师，病区医师、麻醉医师……门急诊护士，病区护士、专科护士……病理、超声、放射、检验……药学、医学工程、信息、采购、被服供应院长、医疗、护理、行政、后勤管理教授、助教、研究员、研究生……通信、警勤、车辆、营养、被服……病案管理、住院管理、挂号收费……一、开展背景3.信息数据：海量数据、互联互通性、数据关联性和应用不足一、开展背景4.制度落实上：执行缺少有效监督，行为控制难点大99.34%95.48%91.38%90.67%87.24%91.02%90.60%77.51%71.30%0.66%4.52%8.19%9.33%11.93%8.98%9.40%21.43%27.47%0.43%0.82%1.06%1.23%0.00%20.00%40.00%60.00%80.00%100.00%120.00%2003年2004年2005年2006年2007年2008年2009年2010年2011年传统手术腹腔镜机器人一、开展背景亟需形成智能、高效的医院环节质量管理手段（四）医院医疗质量管理面临的主要问题一、开展背景国际经验借鉴管理体系管理标准流程方法学习美国JCI标准围绕医院规章制度参照国家军队评审标准国际ISO国际标准化组织英国NICE星级医院评审体系德国KTQ医疗透明制度标准委员会加拿大CCHSA卫生事业监督委员会澳大利亚EQUIP标准（服务连续性）政策法规制度职责流程规范国家评审标准军队评审标准地方评审标准患者安全目标患者服务标准医疗管理标准（一）学习国内外医疗质量管理经验知识拓展医疗安全不良事件是最大的问题隐患医疗事故医疗差错医疗不良事件医疗潜在风险冰山理论Ⅲ级事件（无后果事件）Ⅰ级事件（伤害事件）Ⅳ级事件（隐性事件）Ⅱ级事件（不良后果事件）•国际问题案例\国内问题案例\院内问题案例国内数据：近十年问题案例分析:（二）全面梳理国内医疗质量问题1.手术类事件占医疗质量安全问题的15%----是医疗风险严重的问题术中出血量大、操作不规范、引流量多…准备不充分、核对不仔细、访视不落实…术后持续发热、切口愈合不良、观察不细…术前术中术后术后并发症术前合并症术中情况处置（二）全面梳理国内医疗质量问题10%5%60%25%1重返住院4超长住院3重返ICU2重返手术室条件：住院天数超过平均住院天数三倍条件:同一病种，相关病种专科时间:24小时、2-15天、16-31天排除:预期放化疗、手术药物禁忌、生理期、周转、患者自身原因.条件：同病种，同相关病种专科再次重返ICU条件：1次住院同病种手术治疗多次重返手术室;时间：1-31天、1-7天、1-15天、15-31天排除:分期、不同脏器、左右器官、肿瘤病理结果阳性扩大手术。2.重返类事件占质量安全问题35%----与手术事件紧密关联包含8%手术事件包含2%手术事件包含3%手术事件包含2%手术事件（二）全面梳理国内医疗质量问题3.沟通事件占质量安全问题45%----是导致医疗风险数量最多的问题门诊接诊住院治疗出院康复说话口气等待时间知情同意治疗告知诊疗费用术前谈话麻醉访视入院教育康复指导药物计划运动计划生活习惯服务流程（二）全面梳理国内医疗质量问题4.医源性感染占质量安全问题5%---晚期肿瘤患者死因第一位三大管•国际问题案例\国内问题案例\院内问题案例（二）全面梳理国内医疗质量问题反应值：体温、血常规尿常规、血培养5.违反制度、违规操作占8%---是患者意外死亡、致残的首要因素（二）全面梳理国内医疗质量问题1.确立医疗质量持续改进目标----以患者为中心，实现“四个医疗”的持续改进（三）围绕广义医疗质量思路设计收治15万人次会诊12万人次收治量的80%平均每1.25人常态管理持续改进自上而下目标下达用数据说话（质控科）200自下而上质控承诺发挥组织作用2.建立落实目标的一条路径关键环节质量监测（三）围绕广义医疗质量思路设计3.建立医疗质量指标体系（三）围绕广义医疗质量思路设计12345住院急诊门诊辅诊辅诊、辅助等临床科室（9大类22项子指标）医技科室（7大类17个子指标）临床路径、非预期重返事件、确诊率、手术质量、抢救成功率、死亡与出院、专家评审重点病历质量、单病种质量、危急值。检查类：人员操作、检查质量、检查时限、超声、胃镜、核磁、CT检验类：标本采集、报告质量、危急值辅助类：输血质量、病理质量门、急诊科室（3大类8个子指标）急诊：快速接诊、绿色通道、紧急救治门诊：疾病评估、诊断质量、危急值、处方质量、检查检验质量等4.发挥职责作用---确保医院质量安全各类标准的严格落实医疗不良事件重返事件监测落实标准化质量内容监控标准细则管理规定以患者为中心以质量持续性改进为核心手术质量管理基础病案质量临床路径监管美国JCI;英国NICE德国KTQ卫生部病历书写规范卫生部临床路径表单国家质量指标CHQIS国际质量指标IQIP……（三）围绕广义医疗质量思路设计530个医疗流程232个保障流程200个管理流程1.探索医院标准化流程管理方式---提升管理效率（四）转变医疗质量管理模式--“服务观”一是做好“服务官”—发挥职能作用例如：《患者服务》标准流程（四）转变医疗质量管理模式--“服务观”2.构建科室规范的质量监控流程--科学性和有效性秉承PDCA质量环管理，编制医疗质量控制工作业务流，提高质量监控业务工作的标化、规范和效率制定医疗质控计划PLANACTIONDO反馈临床科室数据核准确认根因分析评估发现疑似数据提交分析报告实施信息监测问题整改CHECKAPCDPDACPADCPACD专科确认专家把关监管部门临床部临床科室（四）转变医疗质量管理模式--“服务观”3.提供质量服务预警模式—开展预警干预（四）转变医疗质量管理模式--“服务观”3.提供质量服务预警模式—开展预警干预（四）转变医疗质量管理模式--“服务观”时限要求25条，其中21条环节检查、4条终末检查（余几小时预警）序号项目时限要求一次预警时间二次预警时间三次预警时间1抢救记录6小时2小时1小时30分钟2术后首次病程记录6小时2小时1小时30分钟3首次病程记录8小时2小时1小时30分钟4输血记录8小时2小时1小时30分钟5入院记录24小时4小时2小时1小时6手术记录24小时4小时2小时1小时7有创诊疗操作记录24小时4小时2小时1小时8转入记录24小时4小时2小时1小时9转出记录4小时内2小时1小时30分钟10术后三日病程记录1天/次每日下午15:00每日下午17:00每日下午17:3011主管医师首次查房记录48小时8小时4小时2小时12主诊医师首次查房记录72小时8小时4小时2小时注：以上每条时限内容监测时均分为未完成、超时和提前完成三种状态。标蓝色的为终末检查内容。第一次预警为绿色字样，第二次预警为黄色字样，第三次预警为红色字样。序号项目时限要求一次预警时间二次预警时间三次预警时间13病危患者病程记录1天/次4小时2小时1小时14病重患者病程记录2天/次4小时2小时1小时15病情稳定患者病程记录3天/次4小时2小时1小时16术前查看患者记录术前1天4小时2小时1小时17术前小结术前72小时内8小时4小时2小时18术前讨论术前7天内8小时4小时2小时19主诊医师日常查房记录7天/次8小时4小时2小时20主管医师日常查房记录3天/次8小时4小时2小时21阶段小结1月/次8小时4小时2小时22出院前病程记录出院前24小时4小时2小时1小时23出院记录24小时4小时2小时1小时24死亡记录24小时4小时2小时1小时25死亡病例讨论记录死亡后7天内8小时4小时2小时（四）转变医疗质量管理模式--“服务观”基于手术麻醉服务流程标准（四）转变医疗质量管理模式--“服务观”手术审批术前准备术前讨论术前诊断术前小结术前术中术后制定手术计划知情同意术前访视手术通知手术部位标记麻醉评估手术核对手术病人接送麻醉实施麻醉诱导评估麻醉观察和监督麻醉质量控制麻醉记录实施手术人员资质术中报告标本送检术中输血麻醉恢复与术后转运恢复室转入恢复监测转出恢复室患者交接术后处理术后治疗计划术后访视和评估手术记录麻醉随访和疼痛并发症实时预警，提升手术治疗质量举例手术物品清点（四）转变医疗质量管理模式--“服务观”信息资源目录医生工作站滚动信息病历质量一览缺陷病历情况质控员质控情况病历信息交互平台首页病历质量评审病历数据统计信息交互后台维护登陆退出部门全院病历分类环节病历科室全部病历级别全部时间日2014-9-17今日全院缺陷病历明细表再追踪缺陷问题情况（1）医生工作站自动展现系统推送缺陷问题项目时间整改时限（2）管理系统自动展现系统判断不符合项目便于字典核查修订4.展问题反馈信息交互—及时整改（四）转变医疗质量管理模式--“服务观”5GAP模型（A.Parasuraman）标准工作流程5.建立科室业务工作标准工作流程—规范科室员工行为（四）转变医疗质量管理模式--“服务观”应用质量服务差距模型查找自身差距二是做好“监行官”—发挥职能作用管理范畴参谋业务多层级服务（五）转变医疗质量管理模式--“监行官”1.实施指标导航---纳入科室“十率±X”KPI核心指标实时导航指标监控到人每月通报讲评每月考核奖惩平均住院日床位使用率药费比成本率满意率感染现患率不良事件发生率临床路径入组率会诊及时率医疗文书合格率（五）转变医疗质量管理模式--“监行官”序号指标名称目标值参照标准1环节病历甲级病案率≥95%病历甲级率≥90%，无丙级病历（军队A类）2非预期重返住院发生率≤0.1%参照近2年的发生率3非预期重返监护室发生率≤0.2%4非预期再次手术发生率≤0.2%5常会诊及时率≥95%科间会诊48小时内完成（制度）6急会诊及时率10分诊急会诊10分钟到位（制度）7医疗不良事件≥30例次/百张床位≥30（国家A类）8临床路径入径≥50%完成≥70入径率≥50%，完成率≥70%入径病种≥3核心KPI质量指标：（五）转变医疗质量管理模式--“监行官”重点在“看”、“控”、“管”上下功夫123456常态化和可视化的实时监控质量信息导航的精准与精确2.研发监测平台，让质量标准拥有“火眼金睛”（五）转变医疗质量管理模式--“监行官”观测台电子眼（五）转变医疗质量管理模式--“监行官”研发监测平台设计，各项流程一体化实现电子化监控（1）实施15项医疗核心制度监控99.34%95.48%91.38%90.67%87.24%91.02%90.60%77.51%71.30%0.66%4.52%8.19%9.33%11.93%8.98%9.40%21.43%27.47%0.43%0.82%1.06%1.23%0.00%20.00%40.00%60.00%80.00%100.00%120.00%2003年2004年2005年2006年2007年2008年2009年2010年2011年传统手术腹腔镜机器人首诊负责制：人员资质、急