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医院质量管理方法感控办张珍质量的定义：相对于数量而言，体现价值和性能的指标。质量的评价是相对的。性能/价格比不同时期，不同环境对质量的要求不同。高质量：高性价比，优于平均价格水平的性能。质量管理的意义减少浪费减低成本提高效率加强企业竞争能力不同的文化背景产生不同的管理方式科学管理美国泰勒专家制定流程，员工严格执行。突出专家的作用，强调严格的管理。过程控制日本戴明品管圈活动。强调员工参与，提倡团队精神，调动雇员的积极性。全面质量管理（TQM）系统管理整体质量要求全员参与过程管理在生产（服务）过程中设置质量控制流程管理以标准化工作程序来保证产品质量持续的改进不断创新质量是习惯形成的TQM质量是管出来的QM质量是控制出来的QC(control)质量是查出来的QC(check)质量是做出来的医疗服务质量医疗技术水平会不会服务技术性服务会了如何做好非技术性服务人性化持续质量改进方法医院建立一个质量持续改进的机制是新一轮医院评审总的导向。医院评审标准遵循“PDCA循环原理”，通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。具体体现在医院评审评分方式上，如果医院没有建立起质量持续改进体系，或者不能体现持续改进，那么不仅不能得到良好的成绩，甚至有可能不合格。持续质量改进方法标准中有多项指标要求医院管理者学会运用管理工具如：PDCAQCC(QualityControlCircle,品管圈)RCA(RootCauseAnalysis，根源分析)FMEA(失效模式和效应分析)HVA(脆弱性分析)运用工具寻找并分析问题，选择适当的改进方案，并用数据记录验证改进的成效，以实现医院的持续质量改进。现代医院管理工具排列图（柏拉图）因果图柱状图矩阵图散布图甘特图特性要因图（鱼骨图）雷达图圆饼图曲线图控制图（过程）几种常用的管理工具统计工具ScatterPlotRunChartParetoChartFishboneProcessMap流程图鱼骨图柏拉图散布图运行图柏拉图问题人环法物机鱼骨图51525354555050100150200250300350400450ObservationYNumberofrunsaboutmedian:Expectednumberofruns:Longestrunaboutmedian:ApproxP-ValueforClustering:ApproxP-ValueforMixtures:Numberofrunsupordown:Expectednumberofruns:Longestrunupordown:ApproxP-ValueforTrends:ApproxP-ValueforOscillation:28.000027.49069.00000.55620.443838.000035.00003.00000.84000.1600RunChartforY运行图203040506070809010050150250y1C4散布图医院各科室病例感染数比较35281164ABCDEFG某科室上半年手卫生执行情况020406080100依从率正确率率（%）1月2月3月4月5月6月一、PDCAPDCA循环的概念2011年版《医院评审标准实施细则》的制定、条款内容以及贯彻实施过程始终遵循管理的PDCA循环原理。而我国早在易经、哲学就有关于“事物变化不是简单地往复循环的重复，而是螺旋式上升、波浪式前进”的阐述。PDCA循环又称“戴明环”，是管理学中的一个通用模型。最早由美国质量统计控制之父休哈特提出的PDS(PlanDoSee)演化而来，在1950年，由美国质量管理专家戴明博士带到日本，在推行全面质量管理工作中得到广泛的应用。PDCA循环管理是全面质量管理所应遵循的科学程序。PDCA循环是能使任何一项活动合乎逻辑的有效进行的工作程序，目前也被运用在医院评审工作中。医院评审标准制订过程和评审的实施均遵循PDCA循环原理，通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，实现医疗质量和安全持续改进。P、D、C、A四个英文字母所代表的意义如下：P（Plan）--计划。包括方针和目标的确定以及活动计划的制订。D（Do）--执行、实施。执行具体实施计划的内容。C（Check）--检查。定期检查和总结计划执行的结果，分清哪些对了，哪些错了，明确效果，找出问题。A（Action）--处理。对总结检查的结果进行处理，成功的经验加以肯定和推广；失败的教训加以总结，未解决的问题放到下一个PDCA循环里，在下一个循环中解决、提高。PDCA循环既适用于解决医院整体的问题，又适用于解决各科室的问题。它的四个阶段并不是孤立运行的，而是相互联系的，PDCA循环具有以下特点：（一）周而复始PDCA循环的四个过程不是运行一次就完结，而是周而复始地进行。一个循环结束了，解决了一部分问题，可能还有问题没有解决，或者又出现了新的问题，再进行下一个PDCA循环，以此类推。（二）大环带小环类似行星轮系，一个医疗机构整体运行的体系与其内部各子体系的关系，是大环带小环的有机逻辑组合体。（三）大阶梯式上升PDCA循环不是停留在一个水平上的循环，不断解决问题的过程就是水平逐步上升的过程。（四）科学统计PDCA循环应用了科学的统计观念和处理方法，作为推动工作、发现问题和解决问题的有效工具。PDCA是一种自上而下的质量管理工具，是现场品质管理最常用的科学的工具之一，主要借助头脑风暴法、标杆学习法、鱼骨图、检查表、流程图、甘特图、排列图、散点图、趋势图等管理工具和方法收集并展现数据结果，科学的利用数据，探讨潜在的问题，整理因果关系。一个PDCA循环一般经历4个阶段，如果从选题开始考虑划分阶段，可以细分为9个阶段，9个小阶段就是通常所说的“FOCUS-PDCA”。处理（A）计划（P）实施（D）检查（C）•发现问题•成立小组•明确现状•分析原因•选择方案处理计划实施检查（一）“F”阶段——发现问题阶段主要是发现问题，确认问题，根据确认的问题收集数据及相关资料。标杆分析法、趋势图是该阶段常用的基本工具。（二）“O”阶段——成立CQI小组CQI应是一个临时性的组织，主要围绕发现的问题，运用质量管理理论和方法，以改进质量、降低消耗，达到提高经济效益的目的。一般6-10人组成。在人员选择上，以全面质量管理（TQM）为根本指导，从医院的不同层面恰当地选择小组成员，必须确认1人为小组组长。小组组长主要是把握质量改进任务，定期组织沟通协调会议，在改进达到效果后在医院范围内做汇报，将成功的经验进行分享，形成规范的制度、流程在医院范围内实施，同时与该质量改进项目相关的委员会保持联系：如医院感染发病率改进项目与医院感染管理委员会保持适当的沟通。（三）“C”阶段——明确现行流程和规范；查找最新知识和有用的信息1.完成该阶段工作主要涉及以下几个方面（1）画出流程图：任何流程上的改变，都要进入PDCA循环，以评价改进的效果且防止负效应的出现。根据质量改进项目的主题，调研管理的流程，并绘制流程图。（2）识别该流程图所涉及的人员、制度、方法、环境等信息。（3）找出关键质量特征。（4）建立流程监控指标并收集数据。（三）“C”阶段——明确现行流程和规范；查找最新知识和有用的信息2.流程图的形成步骤及注意事项（1）流程图的形成步骤：①调研所涉及任务的整个流程；②顺次记录每一个步骤，从第一个（或最后一个）步骤开始，并用流向进行连接，重复这个过程，直至流程图绘制完成；③用规定的符号表示流程的各个环节。开始/结束处理：如收发、执行、检查、影印文件：产生之报表、纪录、资料等档判断：选择决定流向路径档案/存贮：电脑档案或存贮资料流程出口及入口之接点流程动向流程符号（三）“C”阶段——明确现行流程和规范；查找最新知识和有用的信息2.流程图的形成步骤及注意事项（2）流程图在实战应用时的注意事项：①图表上记述的内容必须是直接观察所得；②图表应提供尽可能全面的信息，所有的图表都应具备有关信息的表头，包括：产品、物料或设备的名称，附上图号或编号；③所记录的流程，应明确说明起点与终点，以及该方法是现行的还是建议的。（四）“U”阶段——问题的根本原因分析通过使用鱼骨图、排列图、散点图等工具分析数据资料，并通过分析的结果，反复问一个为什么，把问题逐渐引向深入，最终找出导致问题发生的作用因素。特性要因图(鱼骨图)CauseandEffectDiagram意义：用来说明质量特性、影响质量之主要因素与次要因素三者间关系的图形。时机：当需考虑复杂的问题，并需客观找出可能原因或对策时。结果原因1原因2原因3原因4原因5原因6原因7原因8大家好我是小鱼儿特性要因图代表结果与原因间，或期望与对策间的关系。因其形状很像鱼骨，故又称为『鱼骨图』或『因果图』什么是特性要因图组合成功YA!!如何制作特性要因图鱼头:列出问题/期盼(症状)大鱼刺:决定原因或对策的主要类别中(小)鱼刺:想出更细节的原因或对策列出问题决定大要因4Ms：方法(Methods)、材料(Material)、人员(Man)、机器设备(Machine)决定中小要因决定重要的原因填写制作目的、日期及制作者等基本资料如何制作特性要因图特性大骨中骨小骨特性要因图的结构考虑复杂的问题，并客观的找出可能的原因或对策要因分析(原因追求型特性要因图)对策研拟(对策追求型特性要因图)为何门诊药房发药会出错如何让门诊药房发药不出错何时使用特性要因图排列图由意大利经济学家巴雷特在分析社会财富分配时发现的，所以又称为“巴雷特图”或“柏拉图”。著名的质量管理领军人物朱兰说过“80%的缺陷是由20%的原因造成的”。在问题的众多原因中，要抓重点，找出关键的前几点，以便决定今后管理工作的重点。选择关键原因一般会选择排列图。排列图形成步骤如下：①确定要分析的问题，列出所有问题相关的原因，并收集相应时期（可以是一个月、一周）的数据，该步骤的完成可使用检查表。②将原因进行分类整理，并统计合计次数，各原因所占的百分率、累计百分率。累计百分率计算公式：累计百分率=各类别累计数÷总数*100%③绘制柱线结合图。缺失项目平均次数积累百分比拿错药6.0044.90％数量错4.5078.50％规格错1.2587.90％剂量错0.7593.50％核对错0.5097.20％产地错0.38100.00％合计13.375在现状把握阶段收集了6月20日～7月20日的查检数据，统计结果如下表：数据收集4.501.250.750.500.386.0097.20%100.00%93.50%78.50%44.90%87.90%02468101214拿错药数量错规格错剂量错核对错产地错0%20%40%60%80%100%柏拉图（80/20）散点图散点图表示一变量决定另一变量的关系及两变量之间的相互关系。当在不考虑时间的情况下比较大量数据点时一般使用散点图。散布图常见分布形态及判读结果（1）正相关：当x增加，y也增加表示原因与结果有相对的正相关例如患者满意评分和患者诊疗时间一般属于正相关关系。81012141618202238131823诊疗时间患者满意评分（2）弱正相关：散布图点的分布较广但是有向右上的倾向，这个时候x增加，一般y也会增加，但非相对性，也就是说x除了受y的因素影响之外，可能还有其它因素影响着X。（3）负相关：当X增加，y反而减少，而且形态呈现一直线发展的现象。例如患者满意评分和单病种费用一般属于负相关关系。弱负相关曲线相关（五）“S”阶段——选择流程改进方案最佳改进方案的确定首先应遵循与医院宗旨相一致；其次要对达到目标的贡献最大，并且花费少，困难相对又较少的。选择流程改进的最佳方案最常用的基本工具是头脑风暴法。头脑风暴法是一种