医院等级评审促进护理质量持续改进

医院等级评审与护理质量持续改进四川省医学科学院·四川省人民医院温贤秀医院等级评审概述PartonePartone医院等级评审概念医院等级评审（HospitalGradeAccreditation）是指对医疗机构的功能定位、医疗质量、服务能力和管理水平等进行综合评价并确定等级的专业技术活动。通过周期评审，引导医院进行科学化、精细化、专业化管理，逐步达到最佳资源配置，实现社会效益和经济效益的双赢，不断提高可信度和满意度医院等级评审概述评审三个层面从医院管理角度来讲，有效提高医疗质量、提高管理水平和医院的综合实力，使医院管理工作更上一个台阶。通过医院等级评审，促进医院建立相关制度及流程，强化各项工作的落实与改进医院层面有利于在一定程度上保障患者医疗安全、保障优质服务和患者的权益实施医院等级评审，医院从服务体制与机制进行建立和完善，医疗服务内涵质量进一步提升。通过医院的等级达标，医院的软、硬件系统得到明显的改善，为医务人员搭建了强大的医疗技术平台和良好的工作环境，使医务人员的综合素质得到快速提升。医院等级评审概述评审标准的五大要素对其横向关联性及逻辑性进行科学评价与分析医院等级评审与护理质量改进的一致性PartoneParttwo持续质量改进的特点特点2以服务对象为中心特点3整体优化和全员参与化特点1突破性创新性特点4成果的潜在隐蔽性特点5投资的长期性、持续性特点•新一轮医院等级评审工作的特点指导医院加强日常管理与质量持续改进注重内涵管理和过程管理与质量持续改进运用PDCA管理工具与质量持续改进医院等级评审要求用PDCA质量管理方式进行护理质量改进医院等级评审与护理质量改进的一致性医院等级评审与护理质量改进的关联性PartonePartthree医院评审工作对质量持续改进的作用PartonePartfour是一次重要的培训上级卫生行政部门培训省外及医院培训专家的现场培训目标：质量持续改进的理念！是一次质量持续改进方法的提升管理者部门及科室评审考察质量管理工具的应用能力数据的收集、整理及分析能力目标：护理质量改进方法提高！！是一次变革和创新P—完善制度、职责、预案和流程等医院新增•制度：22项•流程：26项•应急预案：19项•规定与措施：5项向标准看齐！目标：达到系统的改进！！是一次变革和创新护士•1、培训：制度、流程、预案、规定等•2、知晓：认真梳理，人人必须掌握•3、落实：注重细节,记录规范目标：达到系统的改进！！D—强化护理工作的落实是一次变革和创新C—强化职能部门的监管目标：达到系统的改进！！是一次变革和创新A---改进及成效住院患者跌倒率降低了62%住院患者满意度由86%提高到95%相关人员防跌倒知识知晓率由82%提高到96%、患者健康教育宣传率提高94%按等级评审标准，此条目的“A”整个改进项目按计划完成成效分析（数据）目标：达到系统的改进！！医院等级评审促进护理质量的持续改进PartonePartfive解读等级医院评审标准，明确质量持续改进目标卫生部在新一轮等级医院评审工作中印发《三级综合医院评审标准（2011年版）》---突出目标注重护理质量的持续改进（DCBA）护理部组织学习标准、分配任务、讲评指导片区熟悉标准、理解标准、掌握标准，对照“标准”能进行督导病区发现问题、反映问题、研究问题，明确改进目标，落实改进评审应用质量管理工具进行改进--------常见的工具质量管理工具---突出方法过程工具头脑风暴流程图亲和图优先矩阵鱼骨图甘特图统计工具检查表直方图控制图排列表趋势图散点图评审重在关注质量改进的过程--突出日常管理培训的实施与记录护理质量自查、反馈、改进与原始资料不良事件的上报、监管、改进与原始资料仪器、设备的保养、维护与记录职能部门的督导与记录...................................评审关键在于改进是否见成效--突出长效机制•判断为“A”的情况1）条款中其实施与结果有明显的因果关系，查看现场有明显的效果，资料能充分体现。2）综合判定该成效保持在6个月以上。3）若否定C/B/A条款中任何一条要求，结果不能为“A”。医院等级评审运用PDCA改进的案例---突出改进的过程PartonePartsix戴明（W．Edwards．Deming）PDCA循环是由美国统计学家戴明博士提出的，它反映了质量管理活动的规律。护理质量持续改进的工作步骤不同的改进过程可划分不同的步骤，主要：PDCA循环：8个步骤PDCA循环PDCA循环八个步骤第一阶段：计划（P）分析现状，找出问题分析各种影响因素找出主要因素针对主要原因，制定具体实施计划第二阶段：实施（D）贯彻、执行预定计划和措施第三阶段：检查（C）检查预定目标执行情况第四阶段：处理（A）巩固成绩，标准化遗留问题转入下一个管理循环四个阶段八个步骤PDCA循环的特点APCDAPCDAPCDAPCDAPCDAPCD原有水平改进改进不断改进APCDAPCDAPCD•循环往复•大循环套小循环•不断循环不断提高新目标新目标PDCA循环在护理质量持续改进中的应用1、提出问题(临床调研法等)，分析医院护理质量现状(收集和组织数据)2、分析影响因素(收集和组织数据)3、找出主要因素（根本原因分析法等）4、采取措施，制定计划（采用偱证护理方法等）P阶段P阶段常用工具-问题提出天津汉邦企业管理咨询有限公司•工具–问题陈述–5W1H–流程图提示不要将问题表述成了原因避免问题式的或方案式的表述尽可能用事实去定义问题是不是急待解决的或实际存在的问题?P阶段常用工具-收集和组织数据天津汉邦企业管理咨询有限公司•工具–数据收集计划–检查表–排列图–控制图–直方图–流程图–其他图形提示要明白你为什么要作这些图形“要避免没有目的地滥用图表”–戴明UppercontrollimitAverageLowercontrollimitOutofcontrolTimeUnit控制图DefectMOTUWETHFRTotalA3B1C5D15E18Total17866542Week/March2-6Resp.Supervisor:GlenDEFECTSINFINALASSEMBLY检查表0246810121416EDCABRankingofproblems(numberofevents)Frequency(defects/week)排列图P阶段常用工具-分析影响因素天津汉邦企业管理咨询有限公司•工具–头脑风暴–排列图–因果图–散布图–5why提示不要匆匆忙忙就排除原因PROBLEMMETHODMATERIALMACHINEMANENVIRONMENT因果图0246810121416EDCABRankingofproblems(numberofevents)Frequency(defects/week)排列图Variable1Variable2散布图确认问题的主要根源whywhywhywhywhyrootcause5Why头脑风暴P阶段常用工具-找出主要因素天津汉邦企业管理咨询有限公司•工具–排列图–散布图–关联图/亲和图–矩阵图–实验设计法提示原因仅限于那些对质量有直接影响的P阶段常用工具-采取措施，制定计划天津汉邦企业管理咨询有限公司•工具–行动计划–甘特图提示确保必要的协调，避免各项任务间的冗余如果行动责任人不是小组成员，应和该责任人分享相关信息行动计划•界定/何事/何地/何人/所需资源/何时/预期结果项次任务/地点责任者所需资源完成时间预期结果1234甘特图表示将要推行的各个步骤，以及每个活动开始和结束的时间，关键项目间的联系。流程图用于表示涉及推行计划的各步骤的逻辑关系初始会议制定计划改良方法、设备试运行确认评审结果改进标准化甘特图推行计划PDCA循环在护理质量持续改进中的应用D阶段实施培训计划实施循环管理措施落实质控组长护士长护士质控领导小组定项定科定责•目标：将措施付诸实施•过程：–1.实施培训和信息计划–2.在实验的基础上实施措施–3.评估结果–4.措施的全方位应用–5.检查所有措施的完成情况D阶段常用工具天津汉邦企业管理咨询有限公司•工具–行动计划–甘特图提示在现场推动和跟进将措施和结果可视化PDCA循环减少护理执行单签字错误率案例医院等级评审的认知偏差PartonePartseven医院等级评审的认知偏差“运动式”的迎检方式检查前---各部门高度重视，利用一切资源迎检检查后---工作状态和工作质量回到原点，甚至医院管理和医疗质量严重滑坡。与医院等级评审的宗旨相背离！医院等级评审的认知偏差为争创等级医院而盲目发展资源方面引进的高精尖设备不能持续有效利用人员方面：大量新进护士,能力不足.培训工作搞突击式和轰炸式管理方面：制定的措施不能持续有效地实施,未建立改进的长效机制