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医疗质量管理2第一节医疗质量管理概述第二节医疗技术质量管理第三节医疗服务质量管理第四节医疗质量评价目录3一、什么是医疗质量？（一）医疗质量概念1医疗质量就是医疗效果，主要指医疗服务的安全性、有效性和及时性。卫生部在20世纪80年代提出，医疗质量的具体标准为：（1）诊断是否正确、全面和及时；（2）治疗是否有效、及时和彻底；（3）疗程是长是短；（4）有无因院内感染或医疗失误给病人造成不应有的损伤、危害和痛苦。第一节医疗质量管理概述4（二）医疗质量概念2医疗服务的固有特性满足要求的程度。1、医疗服务的哪些特性？技术质量：即医疗服务的结果满足要求的程度，通过客观评估（保健因素）。功能质量：患方在消费医疗服务的过程中感受到的满足程度，通过主观评估（激励因素）。意义：1、在保证技术质量的基础上，提升服务质量。2、不同的医疗机构及医疗服务项目中，医疗（或服务）质量的重要性不同，因此，管理的重点不同。52、谁提出的要求？患者及家属、法律法规、第三方付费机构、医院等3、什么形式的要求？（1）明示的：如患方通过口头或合同形式明确提出的要求。（2）通常隐含：虽然未明确提出，但是一种惯例，是不言而喻的（应重点分析研究、识别确定，并注意随时间变化）。（3）必须履行的：法律法规或医院明确规定的。6二、什么是医疗质量管理？医院制定医疗质量方针、质量目标和质量职责，并通过质量策划、质量控制和质量改进等措施，使医院的医疗质量达到规范要求和患者满意的所有活动。71、质量方针它反映了医院质量方面的追求和对患者的承诺，是开展质量管理工作的指导思想和行动准则；是医院总体经营方针的一个组成部分，应与总方针和其他并行方针相协调；质量方针由医院最高管理者批准和正式颁布。82、质量目标是质量方针的具体体现，质量方针的量化指标；医院质量目标应按职能分解、逐级分解，确保在医院的相关职能和各个层次上建立质量目标。93、质量策划对质量特性进行识别、分类和比较，以确定适宜的质量特性；制定质量特性目标和规范要求；确定采用的质量管理体系。104、质量控制目的是确保质量满足病人、法律法规等各方提出的质量要求；质量控制内容：（1）确定控制对象；（2）制定控制标准；（3）明确采用的检验方法；（4）实施控制。质量控制的范围不仅包括医疗服务结果，还包括医疗服务全过程的各个环节，尤其是影响过程质量的关键因素。115、质量改进质量改进通过改进服务过程来实现；改进措施包括预防措施和纠正措施；质量改进工作，必须以客观的数据资料为基础，通过科学合理的分析，制定相应的决策。需要掌握科学的工具、方法和技术。12三、医院质量管理的基本原则及应用（一）以“顾客”为关注焦点1、顾客顾客，即接受医院服务或产品的任何组织和个人。分为内部顾客和外部顾客。2、基本思想没有顾客，医院将无法生存和发展。因此，医院应提供满足顾客要求和期望的医疗服务。133、具体应用（1）调查、识别确定顾客的需求和期望（质量特性）。（2）根据顾客需求和期望确立质量方针和质量目标。（3）建立并确保医疗质量体系能满足顾客需求。（4）向顾客传播医院的质量方针及实现承诺的能力；（5）测量顾客的满意程度并根据结果采取相应措施。（6）系统管理好与顾客的关系。14（二）领导重视1、基本思想医院领导应在医疗质量管理工作中发挥决定性的关键作用。2．具体应用研究和制定医院质量方针、质量目标和质量管理体系；定期进行管理评审（质量方针和目标是否与顾客期望一致？质量管理体系是否能实现质量目标和方针？医院质量目标的实现状况？）创造和提供一个良好的稳定的工作环境，激励员工积极参与管理，充分发挥创造性，实现既定的方针和目标。15（三）全员参与1、基本思想各级各类员工都是组织之本。只有他们的充分参与，才能使他们的才干为医院带来收益。2、具体应用配备足够数量的符合岗位资格要求的人员明确和制订各级各类人员的职责、权限及行为规范加强质量教育，提高质量意识。让员工知道满足顾客和法律法规要求的重要性，让员工知道医院的社会承诺和质量目标，并不断向这个目标和承诺去努力。16提供必备的资源，包括良好的基础设施、工作环境及支持性服务（如后勤、运输、通讯等）。创造员工素质不断提高的环境。为员工提供接受继续教育、学习、进修和充实先进知识的机会，并能充分用于临床和教学研究中；充分自由地分享医疗知识和医疗经验。建立科学合理的员工绩效评价体系，激励员工不断提高绩效。17（四）过程方法1、“过程”与“过程方法”过程：一组将输入转化为输出的相互关联和相互作用的活动。构成“过程”需要四个要素:（1）输入；（2）输出；（3）资源；（4）一系列的活动。过程方法：对医院内部的各过程及过程相互作用的标识和管理，特别是对过程接口的标识和管理，即为过程方法。182、基本思想医院的所有质量工作都是通过“过程”来完成的。好的过程会产生好的结果。为了更有效地获取期望的结果，必须管理好医院质量管理体系所需要的全部“过程”。“过程方法”充分体现了“预防为主”的现代管理思想。它强调质量管理的重点是在事前的预防，而不是对问题的事后处理。193、具体应用（1）识别医院质量管理体系所需要的过程及其在组织中的作用医院的质量管理体系有哪些需要的过程？哪些为关键过程？有哪些属于外包过程？每个过程的输入和输出是什么？每个过程的顾客是谁？顾客的要求是什么？过程的责任部门或人是谁？其责、权是什么？20（2）确定这些过程的顺序和相互作用各过程的顺序和相互作用？过程间的接口是什么？21（3）确定为确保这些过程的有效运行和控制所需要的资源、准则和方法确定这些过程运行所需获取的资源？控制过程有效运作的准则和方法是什么？22（4）监视、测量和分析这些过程如何监督、计算出医疗服务过程的绩效？如何获取真实的过程运行信息，其抽取比例，测量频次是什么？对收集的信息如何统计、分析？23（5）实施必要的措施，以实现对过程的持续改进如何改进一个过程？如何制定预防/纠正措施？如何实施预防/纠正措施？如何验证实施效果？24（五）管理的系统方法医院质量管理体系的建立和运作，应采用系统管理方法，把质量管理体系所需要的各过程，作为一个科学合理的过程网络来识别、理解和管理，这样才能有助于在实现质量目标方面的有效性和效率。25（六）持续改进1、基本思想医院应充分考虑并满足顾客的需求变化，改进整体业绩，让所有的相关方满意。2、具体应用调查顾客满意度：可以发现质量缺陷；让顾客注意到医院的努力，提高他们的认同感。分析顾客满意度：分析确定影响顾客满意度的原因，并提出改进方案。改进过程，满足顾客需要。及时通报、总结和交流医疗卫生服务质量的改进经验。26（七）基于事实的决策方法1、基本思想科学有效的质量决策必须建立在数据和信息分析的基础上。272、具体应用应加强医疗信息管理的组织建设工作，创造条件，应用电子计算机实时处理医疗质量信息。要求各级各类医务人员完整、客观、正确、清晰地记录各种质量信息。全面、正确、及时和客观地采集有关医疗质量的各类数据和信息，并进行科学地选择和鉴别。运用各种科学方法（统计方法）对数据进行分析，为质量决策提供科学依据。建立有效的内部沟通机制，在各级管理层、职能部门、业务科室、不同工作岗位之间进行及时准确地传递质量信息，保证质量管理体系运行的有效性。28（八）与供方互利的关系1、供方的概念供方，即给医院提供产品或服务的组织。产品供方：仪器设备、原材料、药品及卫生材料等服务供方：计量检验、环境消杀、特殊保洁、车辆及设备维修、物资运输、垃圾清运、信息网络维护等。特殊供方：管理咨询、法律顾问和广告策划等。2、基本思想医院应严格控制采购过程，确保符合有关法律法规要求，为确保医院质量奠定坚实基础。293、具体应用应评估与选择关键的供方，评估内容包括：（1）供方产品质量、价格、交货情况、后续服务、安装、支持能力、相关经验和历史业绩；（2）供方质量管理体系的质量保证能力，供方遵守法律法规的情况；（3）供方提供该类产品方面的顾客满意度；（4）与履约能力有关的财务状况等。建立供方业绩档案，并依据其业绩，定期评审与调整合格供方名录。按照平等互利的原则与供方签定合同，建立供需协作关系，明确双方的责任、权利和义务。创造一个畅通、公开、有效的与供方沟通的渠道，促进问题的迅速解决，避免延误。30四、医院质量管理方法与常用工具（一）PDCA循环(DemingCycle)1、计划阶段（Plan），共4个步骤①分析现状，找出存在的质量问题；②分析产生质量问题的各种原因或影响因素；③从各种影响因素中找出影响质量的主要因素；④针对影响质量的主要因素拟订质量改进的计划；2、实施阶段（Do），1个步骤⑤执行计划；3、检查阶段（Check），1个步骤⑥检查效果4、总结、处理阶段（Action），2个步骤⑦巩固成果（总结和标准化）⑧把遗留或新发现的质量问题转到下一个循环。31（二）医院质量管理的常用工具1、流程图（FlowCharts）（1）用途利用可视化技术，将医院内复杂的工作流程用图形的形式清晰地表达出来，有助于发现工作流程中存在的问题，优化服务过程，进而提高医疗服务质量。（2）图示及画法(Visio软件)3233某医院门诊业务流程图34（3）分析和优化流程图（或表）时应注意的问题某些操作过程能否被省略、合并或拆分？操作人员、操作地点、仪器和设备或其他资源能否变动？完成一项服务程序所花费的平均时间是多少？变异程度有多大？目前流程中的瓶颈有哪些？他们是如何发生的？发生的时间和地点？是否存在时间、材料的浪费？是什么原因引起工作或服务延误，如何减少或消除？整个流程是否因为过时而需要重新设计？352．分类法（classification）资料整理的一种方法，把数据按某种因素进行分类，把性质相同，在统一条件下收集到的医院质量数据放在一起比较。（1）用途发现质量问题。可使资料具有较强的可比性，便于从中找出存在的质量问题。分析影响服务质量原因。有助于扣除混杂因素的影响，将影响质量的原因及其责任划分清楚，理出头绪，找出解决问题的方法（如分析“医生职称”和“治疗质量”之间的关系）。（2）资料分类（层）的依据按不同时期或不同原因进行分层；按不同工作岗位、不同部门进行分层；按人员进行分层；按使用的仪器、设备进行分层；按不同病种或病例分型进行分层。363．因果分析图将造成某项结果（质量问题）的众多原因，以系统的方式图解，即以图来表达结果（质量问题）与原因（因素）之间的关系。其形状像鱼骨，又称鱼骨图。（1）用途：它是为了系统理清楚产生某种质量问题的原因。（2）因果分析图的作图步骤：（3）绘制因果分析图时应注意以下事项：要召开相关人员的调查会，要充分发扬民主，集思广益。原因分析应当细到能采取措施为止。在这些原因中，通过排列图寻找主要原因，并做出标记。找到主要原因后，再制定措施去解决。急诊患者实验室检查延误规章制度技术原因人员程序步骤监督检查制度不严设备落后技术不熟练样本量不足质量监控不力服务流程不合理384、排列图意大利经济学家Pareto提出，美国质量管理专家Juran应用到质量管理领域。（1）用途在影响质量的诸多因素中，寻找少数关键因素的方法。（2）图的绘制步骤1）收集一定时期的反映质量问题的数据；2）把收集的数据进行分类；3）整理数据，做排列图计算表。4）绘制排列图：（3）根据排列图确定各类因素1）在0-80%间的因素为A类因素，也即主要因素。2）在80%-90%间的因素为B类因素，也即次要因素。3）在90%-100%间的因素为C类因素，也即一般因素。原因频率累计次数百分比（%）累计百分比（%）发错药打错针烫伤断针注射化脓褥疮其他合计66531153341456611913013513814114545.5136.557.593.452.072.072.76100.0045.5182.0689.6593.1095.1797.24100.00排列图计算表100907060504030