70鼻咽癌

鼻咽癌鼻咽癌鼻咽的解剖鼻咽癌临床表现、体征、影像学表现诊断及鉴别诊断治疗鼻咽癌（概述）多发生于华南、西南，如广东、广西、港澳台等地。与EB病毒感染有关。有家族倾向，与遗传因素有关。与环境及饮食有关。正常鼻咽腔•连接鼻腔和口咽的近似立方形的腔道•双侧壁：–咽鼓管口–咽鼓管隆突–咽隐窝：上方为破裂孔•顶后壁：–蝶窦的后下部–蝶骨底部–枕骨底部–第1、2颈椎•前壁：–后鼻孔和鼻中隔后端•下壁：–软腭、第1/2椎间隙正常鼻咽腔正常鼻咽腔•横断（上部）：–咽鼓管圆枕（软骨）•表面：粘膜覆盖•前：咽鼓管咽口•后：咽隐窝–腭帆提肌（后外侧）–腭帆张肌（前外侧）–翼外肌、颞肌、咬肌–椎前肌（头长肌、颈长肌）•茎突前间隙：–位于茎突前内侧–外侧：翼内肌、腮腺筋膜相贴–内部结构：颌内动脉舌神经、耳颞神经、三叉神经的下颌支等咽旁/后间隙–茎突后间隙：•位于茎突内后方•与头长肌之间有脂肪分界•内部结构：–Ⅸ~Ⅻ颅神经–颈内动脉–颈内静脉–交感神经干–颈静脉淋巴链咽旁/后间隙鼻咽解剖咽粘膜间隙茎突前间隙颈动脉鞘咽后间隙正常鼻咽腔•冠状（中部）：–咽鼓管圆枕–卵圆孔视交叉颈内A垂体柄蝶窦卵圆孔下颌N胼胝体侧脑室海绵窦海绵窦位于蝶窦两旁内有颈内动脉、第Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ1、Ⅴ2、Ⅵ对脑神经通过颅底解剖蝶骨小翼蝶骨大翼岩骨枕骨颅底上面观颅底解剖•中颅窝–眶上裂：•动眼神经（Ⅲ）•滑车神经（Ⅳ）•眼神经（Ⅴ1）•外展神经（Ⅵ）•脑膜中动脉眶枝•硬膜动脉–圆孔：•三叉神经上颌支（Ⅴ2）–卵圆孔：•三叉神经下颌支（Ⅴ3）•脑膜副动脉–破裂孔：•颈内动脉•颈内动静脉丛•交感神经丛•岩浅神经•前颅窝–筛孔：•嗅神经（Ⅰ）–视神经管：•视神经（Ⅱ）•后颅窝–内耳门：•面神经（Ⅶ）•位听神经（Ⅶ）–颈静脉孔：•颈内静脉•岩下窦•舌咽神经（Ⅸ）•迷走神经（Ⅹ）•副神经（Ⅺ）–舌下神经管：•舌下神经（Ⅻ）颅底解剖眶上裂（Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ1、Ⅵ、）破裂孔（颈内动脉）颈静脉孔（Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、颈内V）内耳门（Ⅶ、Ⅷ）视神经管（Ⅱ）圆孔（Ⅴ2）卵圆孔（Ⅴ3）棘孔（脑膜中动脉）舌下神经管（Ⅻ）正常颅底骨质：CT翼腭窝翼突内外板蝶骨基底部岩尖斜坡颈动脉管破裂孔棘孔卵圆孔翼腭窝翼突蝶骨基底部岩尖斜坡颈动脉管破裂孔棘孔卵圆孔正常颅底骨质：CT内耳门鼻咽癌淋巴结转移：外科分区•颈部淋巴结分区-UICC–Ⅰ区：颏下/颌下•Ⅰa（颏下淋巴结）：双侧二腹肌前腹之间•Ⅰb（颌下淋巴结）：二腹肌前后腹之间–Ⅱ区：胸锁乳突肌深面，颅底至舌骨之间•Ⅱa：颈内静脉后缘以前•Ⅱb：颈内静脉后缘以后–Ⅲ：胸锁乳突肌深面，舌骨与环状软骨下缘之间–Ⅳ：胸锁乳突肌深面，环状软骨下缘以下–Ⅴ：副神经链组–Ⅵ：颈前淋巴结鼻咽的淋巴引流鼻咽癌淋巴结转移规律：循序性97.9%46.0%9.5%13.7%0.0%3.0%0.0%74.4%•由上而下逐渐减少–最易受累：咽后及Ⅱ、Ⅲ区–容易受累：Ⅲ、Ⅴ、Ⅳ区–极少受累：Ⅰb区（3.0％5％）–从未受累：Ⅰa及Ⅵ区（0％）鼻咽癌淋巴结转移规律：循序性Ⅱ区Ⅲ区Ⅳ区44.9%19.2%Ⅴ区•由上而下逐渐减少鼻咽癌淋巴结转移规律：跳跃性转移率低Ⅱ区Ⅲ区Ⅳ区Ⅴ区NPⅡ区Ⅲ区Ⅳ区Ⅴ区NP鼻咽癌淋巴结转移：诊断标准•淋巴结转移的诊断标准–大小：•最小径：–其他区域：≥10mm–ⅠB及颈静脉二腹肌淋巴结：≥11mm–形状：长/短径≤2–强化形式：环形强化（内部坏死）–包膜外侵犯（相互融合）–成簇存在：≥3个鼻咽癌淋巴结转移：诊断标准颈静脉二腹肌淋巴结鼻咽癌淋巴结转移：诊断标准淋巴结坏死鼻咽癌淋巴结转移：诊断标准淋巴结侵犯颌下腺后极鼻咽癌淋巴结转移：诊断标准淋巴结相互融合，侵犯颌下腺后极鼻咽癌淋巴结转移：诊断标准三个以上淋巴结簇状聚集鼻咽癌的病理类型（WHO）角化性癌非角化性癌分化型非角化癌鼻咽癌的临床表现鼻塞涕血耳鸣、听力减退头痛复视、面麻颈部包块鼻咽癌体征鼻咽肿物颈部包块脑神经受累表现①眶上裂综合征②眶尖综合征③垂体蝶窦综合征④岩碟综合征⑤颈静脉综合征鼻咽癌的诊断及鉴别诊断鼻咽癌的诊断①鼻咽镜及病理②鼻咽MRI③胸片、肝胆B超鉴别诊断①鼻咽腺样体增生②鼻咽恶性淋巴瘤③鼻咽纤维血管瘤正常鼻咽腔•横断（上部）–咽鼓管圆枕、咽鼓管咽口、咽隐窝–腭帆张肌、腭帆提肌–翼外肌、颞肌、咬肌、椎前肌T2WIT1WIT1WI＋C正常鼻咽腔•冠状（偏前部）：–后鼻孔、软腭、后舌部–翼内肌、翼外肌、颞肌、咬肌–翼突基底部、内外板–蝶骨大翼、蝶窦T1WIT1WI＋C正常鼻咽腔•冠状：–偏后部:•缩肌深部为腭帆提、张肌•NP顶侧壁为上缩肌、淋巴组织T1WIT1WI＋C正常鼻咽腔•矢状（正中）–顶壁（粘膜）：2-3mm、平直、均匀–后壁厚（咽缩肌）：3-4mm–形态：•平直或微凹•向鼻咽腔突出属于异常T1WIT1WI＋C鼻咽癌的CT/MR表现•腔内病变：–局部鼻咽粘膜增厚：•CT：粘膜增厚•T1WI：信号稍高于周围肌肉组织•T2WI：信号高于肌肉、低于鼻甲和积液•Gd-DTPA增强T1WI：较明显强化，低于鼻甲•肿瘤组织的信号强度较均匀，坏死则信号强度欠均匀–鼻咽腔内肿块：明显肿块影–鼻咽腔形态：不对称、变窄•超腔侵犯：–肿瘤穿破咽颅底筋膜，侵犯周围结构鼻咽癌的CT/MR表现•鼻咽粘膜局限性增厚鼻咽癌的CT/MR表现Gd+T1T1WIT2WI鼻咽癌的CT/MR表现Gd+T1T1WI鼻咽腔：肿物鼻咽腔：肿物T4病灶GTV-MRI大于CTV-CT基本征象：骨质侵犯•鼻咽癌骨质侵犯：–MRI-T1：早期骨髓浸润•正常骨髓脂肪信号消失、被低信号的肿瘤组织取代，增强有强化•信号强度与肿瘤组织相似•有明显强化•增强压脂仍为高信号颅底骨质破坏鼻腔→翼腭窝→眶下裂→眶尖→海绵窦（3）咽旁/后间隙侵犯：咽后间隙•咽后淋巴结为鼻咽部的第一站淋巴结•咽后淋巴结转移标准：–咽后淋巴结≥4～6mm–淋巴链或坏死•MRI表现：–咽后间隙（椎前肌与颈动脉鞘之间的脂肪间隙消失）–信号与鼻咽癌组织相似–增强后强化鼻咽癌淋巴结转移：MR诊断标准鼻咽癌淋巴结转移：MR诊断标准鼻咽癌的治疗•I、II以单纯放疗•III、IV同步放化疗鼻咽癌放疗•常规放疗•适形放疗•调强放疗鼻咽癌常规定位图福建省肿瘤医院CTV1、CTV2CT模拟扫描的要求•扫描体位：面罩固定，头中立位（听眦线与床面垂直）•扫描层厚：5mm•增强扫描：造影剂注射速度1.5ml/sT2病灶GTV-CT大于GTV-MRICTMRI融合