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山东省五级中医药师承教育工作跟师学习笔记本管理单位：指导老师姓名：继承人姓名：记录时间段：2013.1——2014.4目录跟师时间病房/门诊内容备注日期阳历2013-1-3上午阴历2012-11-22上午节气小寒前2天地点师承门诊天气情况晴跟师笔记内容苏庆申，男，60岁。右上腹痛一天，舌苔黄，脉弦。处方如下：柴胡、白芍、香附、元胡、川芎、川楝子、木香、砂仁、茵陈、金钱草、虎杖、板蓝根、甘草、体会：此次又选用了柴胡疏肝散加减。本方症病变在胃，病机在肝、脾、胃。脾胃居于中焦，中焦受阻，土虚木克，气机郁滞则克脾犯胃，脾为后天之本，脾胃之气为一身之气的枢机，中气虚弱则枢转气机被郁，导致中焦脾胃之气升降失调，气血运行受阻出现肝胃不和的一系列症候。因此治疗必须求本，本标结合，故疏肝理气，畅通气机，调理脾胃使之脾胃功能恢复。方中白芍养肝敛阴，和胃止痛，与柴胡相伍一散一收，助柴胡疏肝，相反相成共为主药；配枳实泻脾气之壅滞，调中焦之运动与柴胡同用一升一降，加强疏肝理气之功，以达郁邪；白芍、甘草配伍缓急止痛，疏理肝气以和脾胃，且具有保护胃粘膜屏障和修复粘膜之作用；川芎行气开郁，活血止痛；厚朴、半夏以宽胸畅通宣泄郁气；香附、陈皮理气和胃止痛，且有助于消除上腹痛不适等症。诸药合用辛以散结，苦以降通，气滞郁结方可解除。现代药理研究表明，白芍对中枢神经系统有抑制作用，有镇静作用，并对平滑肌有松弛作用。柴胡主含皂甙及挥发油，有镇静和镇痛作用，并有抗炎、利胆作用。香附含挥发油和糖类，可提高小鼠的痛阈，有镇痛作用及健胃，驱除消化道积气的作用。甘草可缓解胃及肠管痉挛，有抗炎、抗变态反应作用。易激动，失眠，健忘加夜交藤15g，酸枣仁20g，珍珠母25g；便秘加大麻仁15g，腹泻加附子、诃子、苍术各10g；恶心呕吐加姜汁、竹茹各20g，旋覆花（包）、藿香各10g；纳差加焦三仙各10g；腹痛甚加延胡索、郁金各10g；脾胃虚弱加党参、山药、白术各12g；脾湿困中加白扁豆、薏苡仁各20g。日期阳历2013-1-8上午阴历2012-11-27上午节气小寒地点师承门诊天气情况晴跟师笔记内容孙凤华，女，47岁。慢性气管炎病史20+年，平时易感冒。此次以“喘憋10+天，加重伴大便干结5天”前来就诊。现患者喘憋，咳嗽、咳痰，痰白。舌苔白腻，脉滑。老师拟方如下：苏子、莱菔子、白芥子、白果、百部、紫苑、杏仁、厚朴、枳壳、桔梗、地龙、黄芪、防风、当归、肉苁蓉、丹参、乌梅、甘草。体会：此患者为中年女性，却病久中虚，运化失常，每致停食生湿，湿聚成痰，痰涌气滞，肺失肃降，故见咳嗽喘逆，痰多胸闷，食少脘痞等症。老师此次所拟方剂，既有三子养亲汤、又有玉屏风散。三子养亲汤可降气快膈，化痰消食。玉屏风散益气以固表，预防感冒。而加用“肉苁蓉”补肾助阳，润肠通便。乌梅、杏仁等配伍可用于肺虚久咳。诸药合用，诸症乃消。日期阳历2013-1-15上午阴历2012-12-04上午节气小寒地点师承门诊天气情况晴跟师笔记内容赵文军，男，40岁。喘憋、咳嗽、咳痰10+年，加重7天。咳白痰，痰少而粘，不易咳出。舌苔黄腻，脉滑数。方拟定喘汤加减，处方如下：炙麻黄、杏仁、紫苑、款冬花、桔梗、厚朴、百部、枇杷叶、川贝母、地龙、苏子、白果、乌梅、甘草。体会：老师此次选用的是定喘汤加减，宣肺降气，祛痰平喘。而其中麻黄炙用，平喘效佳，与杏仁、甘草三药配伍即为三拗汤，可增强平喘功效。老师还选用了地龙，本品能扩张支气管而有良好的平喘作用。对支气管哮喘以肺热型较为适宜。可研末单用，或配伍麻黄、杏仁、石膏等药应用。日期阳历2013-1-23上午阴历2012-12-12上午节气大寒地点师承门诊天气情况晴跟师笔记内容王香爱，女，61岁。感冒喷嚏、咳嗽、咽痒10+日，有时伴胸闷、气短。舌苔薄白，舌质正常，脉浮数。老师给予止咳化痰，疏表宣肺。方拟止嗽散加减，处方如下:紫苑，款冬花，桔梗，荆芥，百部，前胡，陈皮，枇杷叶，枳壳，辛夷，杏仁，厚朴，炙甘草。3付，水煎服，日一剂。体会：本方所治之证，为外感咳嗽，经服解表宣肺药后而咳仍不止者。诸药合用，“温润和平，不寒不热，既无攻击过当之虞，大有启门驱贼之势。是以客邪易散，肺气安宁。”故运用得宜，可用于诸般咳嗽。日期阳历2013-1-30上午阴历2012-12-19上午节气大寒地点师承门诊天气情况多云跟师笔记内容穆春霞，女，30岁。以“两胁肋疼痛数日”就诊，平时怕凉，有时伴左侧腹痛、心烦、急躁易怒。食少乏力，舌质偏暗，苔薄白，脉弦而虚。处方如下：当归、芍药、柴胡、云苓、炒白术、干姜、薄荷、香附、木香、沙参、麦冬、甘草（量略），日一剂。老师分析：该病人四诊合参，当拟诊为祖国医学“胁痛”之范畴。而胁痛为临床常见病，主要证型有肝气郁结、瘀血阻络、湿热蕴结、肝阴不足等，病位在肝胆，基本病机为气滞、血瘀、湿热蕴结，肝胆疏泄不利，不通则痛，或肝阴不足，络脉失养，不荣则痛。以辨外感、内伤，在气、在血和辨虚、实为辨证要点。胁痛的治疗着眼于肝胆，分虚实而治。实证宜理气、活血通络、清热祛湿；虚证宜滋阴养血柔肝。临床上还应据“痛则不通”，“通则不痛”的理论，以及肝胆疏泄不利的基本病机，在各证中适当配伍疏肝利胆，理气通络之品。但应注意，对于香燥理气之晶，不宜过量服用。日期阳历2013-2-5上午阴历2013-12-25上午节气立春地点师承门诊天气情况晴跟师笔记内容惠仁堂，男，37岁。以“头晕3天”前来就诊。纳差、乏力，眠差多梦，二便通条。舌苔黄厚，脉弦。测血压160/110mmHg.滋阴潜阳、止眩定晕。方拟天麻钩藤饮加减，拟方如下：天麻、钩藤、栀子、黄芩、生地、柴胡、枸杞、菊花、龙骨、牡蛎、白芷、牛膝、泽泻、陈皮、半夏、当归、炙甘草。老师分析：此患者为祖国医学“眩晕”之范畴，眩晕的辨证要点1．辨脏腑眩晕病位虽在清窍，但与肝、脾、肾三脏功能失常关系密切。肝阴不足，肝郁化火，均可导致肝阳上亢，其眩晕兼见头胀痛，面潮红等症状。脾虚气血生化乏源，眩晕兼有纳呆，乏力，面色觥白等；脾失健运，痰湿中阻，眩晕兼见纳呆，呕恶，头重，耳鸣等；肾精不足之眩晕，多兼腰酸腿软，耳鸣如蝉等。，2．辨虚实眩晕以虚证居多，挟痰挟火亦兼有之；一般新病多实，久病多虚，体壮者多实，体弱者多虚，呕恶、面赤、头胀痛者多实，体倦乏力、耳鸣如蝉者多虚；发作期多实，缓解期多虚。病久常虚中夹实，虚实夹杂。3．辨体质面白而肥多为气虚多痰，面黑而瘦多为血虚有火。4．辨标本眩晕以肝肾阴虚、气血不足为本，风、火、痰、瘀为标。其中阴虚多见咽干口燥，五心烦热，潮热盗汗，舌红少苔，脉弦细数；气血不足则见神疲倦怠，面色不华，爪甲不荣，纳差食少，舌淡嫩，脉细弱。标实又有风性主动，火性上炎，痰性粘滞，瘀性留著之不同，要注意辨别。日期阳历2013-2-14上午阴历2013-1-05上午节气立春地点师承门诊天气情况晴跟师笔记内容王广亮，男，57岁。以“头晕4天”前来就诊。伴有颈部不适感，转头即晕。纳可、眠差，二便通条。舌苔黄厚，脉弦。测血压180/100mmHg.滋阴潜阳、止眩定晕。方拟天麻钩藤饮加减，拟方如下：天麻、钩藤、杜仲、栀子、黄芩、石决明、龙骨、牡蛎、牛膝、寄生、菊花、川芎、泽泻、炙甘草。老师分析此方临床应用：方中天麻、钩藤、石决明平肝熄风；黄芩、栀子清肝泻火；牛膝引血下行，配合杜仲、桑寄生补益肝肾。全方共奏平肝潜阳，滋补肝肾之功。若见阴虚较盛，舌红少苔，脉弦细数较为明显者，可选生地、麦冬、玄参、何首乌、生白芍等滋补肝肾之阴。若肝阳化火，肝火亢盛，表现为眩晕、头痛较甚，耳鸣、耳聋暴作，目赤，口苦，舌红苔黄燥，脉弦数，可选用龙胆草、丹皮、菊花、夏枯草等清肝泻火。便秘者可选加大黄、芒硝或当归龙荟丸以通腑泄热。眩晕剧烈，呕恶，手足麻木或肌肉困动者，有肝阳化风之势，尤其对中年以上者要注意是否有引发中风病的可能，应及时治疗，可加珍珠母、生龙骨、生牡蛎等镇肝熄风，必要时可加羚羊角以增强清热熄风之力。日期阳历2013-2-18上午阴历2013-1-9上午节气立春地点师承门诊天气情况晴跟师笔记内容段士梅，女，27岁。以“纳呆、打饱嗝3天，”脘腹胀痛，嗳腐吞酸，不思饮食，大便稀，小便无异常。舌苔厚腻，脉滑。平胃散加味，处方如下：苍术、厚朴、陈皮、半夏、木香、砂仁、神曲、焦山楂、鸡内金、元胡、公英、炒麦芽、炙甘草。老师分析：平胃散功专燥湿和胃，为治疗脾胃不和的基本方剂。许多调理脾胃的方剂，都是在此基础上扩充而来。如本方加麦芽、炒神曲，名“加味平胃散”，治宿食不化，暖腐吞酸，不思饮食。若大便秘结，可再加大黄、芒硝以通下导滞。本方加人参、茯苓，名“参苓平胃散”，治脾虚食滞，大便不实者;加黄连(姜汁炒)、木香，名“香连平胃散”，治食积化热，腹痛泄泻者。《局方》还有“不换金正气散”，也是由本方加藿香、半夏而成，治感冒四时不正之气，头痛发热，呕吐泄泻者。本方合二陈汤(见祛痰之剂)名“平陈汤”，治脾胃不和，湿痰停阻，胸膈痞闷，不思饮食者。本方合五苓散(见祛湿之剂)煎服，名“胃苓汤”，治饮食停积，脾胃不和，浮肿泄泻者。本方与小柴胡汤(见和解之剂)合方，名“柴平汤”(《景岳全书》)，功能和解少阳，燥湿健脾，治湿疟脉濡，一身尽痛，手足沉重，寒多热少者。“平陈散”(《症因脉治》)，是本方加入祛痰化湿的二陈汤(夏、陈、苓、草)而成。适用于脾胃运化不食，湿痰内阻，胸膈痞闷，或有呕吐泄泻，症情较平胃散症为重。“胃苓汤”(《丹溪心法》)，是本方加入渗湿利尿的五苓散(茯苓、猪苓、泽泻、白术、桂枝)而成。适用于停饮夹食，脾胃不和，腹痛泄泻，小便不利，或有浮肿等症。“柴平汤”(《增补内经拾遗方论》引《宦邸便方》)，是本方合小柴胡汤而成。适用于疟疾，脾胃湿盛而脘膈闷胀。“不换金正气散”，又名“藿香平胃散”(《局方》)，是本方加入芳香化浊、燥湿祛痰的藿香(9克)、半夏(6克)而成。适用于感受不正之气，脾胃食滞，腹痛呕吐，舌苔白腻等症。此外，本方加麦芽(12克)、神曲(9克)叫做“加味平胃散”(《医方集解》)，功能治疗脾胃湿滞，宿食不消，吞酸嗳腐，不思饮食，如积滞较甚，大便不通者，可加大黄(6克)、芒硝(9克)。方歌“硝黄麦曲均堪着”，即指此而言。日期阳历2013-2-26上午阴历2013-1-17上午节气雨水地点师承门诊天气情况阴跟师笔记内容刘春英，女，48岁。患者鼻塞、流涕、鼻咽干燥，时有冷热感，盗汗咳嗽、咳痰。舌红苔白，脉滑。柴胡、黄芩、党参、半夏、芍药、辛夷、苍耳子、陈皮、沙参、桔梗、炙甘草、款冬花、桂枝、生姜、大枣。体会：老师以小柴胡汤加味治之。小柴胡汤为治少阳病之主方。凡邪气侵犯少阳，使少阳经腑同病，可致肝胆疏泄不利，气机不舒，气血津液不行，内外上下不通，诸病生焉。方中药物可分三组：一为柴胡、黄芩清解少阳经腑之邪热，又能疏利肝胆气机，为和解少阳、表里之主药；二为半夏、生姜和胃降逆止呕，并通过其辛散作用，兼助柴胡透达经中之邪；三是人参、甘草、大枣益气调中，既能鼓舞胃气以助少阳枢转之力，又能补脾胃以杜绝少阳之邪内传之路。诸药共伍，少阳经腑同治，又旁顾脾胃，使气郁得达，火郁得发，枢机自利。使用小柴胡汤还须注意以下三点：一是本方主要作用在于柴胡，必须重用。《时方妙用》说：“方中柴胡一味，少用四钱，多用八钱。”其剂量以大于人参、甘草一倍以上为宜。二是应用要抓住柴胡汤证的主证、主脉，“但见一证便是，不必悉具”。三是本方证或然证较多，当在辨明主证、主脉的基础上，随证灵活加减。日期阳历2013-2-28上午阴历2012-1-19上午节气雨水地点师承门诊天气情况多云跟师笔记内容穆春霞，女，30岁。以“左侧腹痛，晚上发作数日”就诊。同时，患者平素易感冒，鼻塞、咽喉痛，纳差、乏力，舌红苔黄，脉细。老师分析：四诊合参，该病人当拟诊为祖国医学“感冒、腹痛”之范畴。当属体虚感冒合并腹痛，当给予益气以固表，预防感冒。给予玉屏风散加味，处方如下：黄芪，白术，防风，柴胡，黄芩，荆芥，桔梗，苍耳子，双花，连翘，佛手，寸冬，辛夷，胖大海，元胡，炒麦芽，甘草（量略），日一剂。黄芪、白术、防风（玉屏风散）益气以固表，同时佛手、元胡等又有理气活血止痛，炒麦芽有消食之功