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前置胎盘陵水县人民医院妇产科杜小燕定义:孕28周后若胎盘附着于子宫下段，或直接覆盖在子宫颈内口处，位置低于胎儿先露部，称前置胎盘。【病因】1、子宫内膜病变与损伤2、胎盘面积过大3、受精卵发育迟缓4、其他原因【分类】按胎盘边缘与宫颈内口的关系，可将前置胎盘分为3种类型：①完全性前置胎盘(又称中央性)宫颈内口全部被胎盘组织所覆盖；②部分性前置胎盘宫颈内口部分被胎盘组织所覆盖；③边缘性前置胎盘胎盘边缘附着于子宫下段甚至达宫颈内口，但不超过宫颈内口。【临床表现】（一）生理方面1、症状在妊娠晚期或临产时，突发性无诱因无痛性反复阴道出血。••出血发生时间、反复出血次数、出血发生时间、反复出血次数、流血量多少与前置胎盘类型有关流血量多少与前置胎盘类型有关2、体征（1）全身情况大量出血时呈现面色苍白、血压下降甚至休克反复出血可出现贫血贫血与阴道外出血相符（2）腹部检查子宫软而无压痛，子宫大小与孕周相符胎位、胎心音清楚若出血量过多可引起胎儿窘迫甚至死亡胎先露部高浮，可有胎位异常。在耻骨联合上方偶可听到胎盘杂音（二）心理社会方面心理护理：提供倾诉的环境和机会估计恐惧的程度，予以相应的解释和支持。提供心理支持，同时把病情及处理方案及时通知患者和家属并予以必要解释，使患者获得理解，并能配合治疗护理。【诊断】1、病史:妊娠晚期或临产时突然发生无诱因的无痛性反复阴道流血，应考虑为前置胎盘，若出血早、量多，则完全性前置胎盘的可能性大。2、体征:根据失血量而不同，多次出血，呈贫血貌，急性大量出血，可发生休克。除胎先露有时高浮外，腹部检查与正常妊娠相同。失血过多可出现胎儿宫内缺氧，严重者胎死宫内。有时于耻骨联合上方可听到胎盘杂音，但当胎盘附着在子宫下段后壁时则听不到。3、B超检查前置胎盘声像图前置胎盘声像图4、阴道检查严禁肛查，需做阴道检查时，必须在有输血、输液及可立即手术的条件下进行。5、产后检查胎盘胎膜若胎膜破口距胎盘边缘距离7cm则为前置胎盘。鉴别诊断DifferentialDiagnosis胎盘早剥胎盘边缘血窦破裂宫颈糜烂宫颈息肉宫颈癌脐带帆状附着的前置血管破裂[对母儿的影响]（一）对母体的影响1、产后出血2、产后感染3、植入性胎盘4、羊水栓塞（二）胎儿胎儿窘迫、甚至死亡，早产率增加。预防与护理宣传推广避孕，搞好计划生育，防止多产，避免多次刮宫或宫腔感染，以免发生子宫内膜损伤或子宫内膜炎。加强产前检查及宣教，对妊娠期出血，无论出血量多少均须及时就医，以做到早期诊断，正确处理。预防与护理a、孕妇应减少活动，卧床休息以左侧卧位为宜，如有腹痛、出血等不适症状，立即就医。b、避免进行增加腹压的活动，如用力排便、频繁咳嗽、下蹲等，避免用手刺激腹部，变换体位时动作要轻缓。C、保持外阴清洁，会阴部垫卫生清洁垫，勤换内裤，预防感染。d、饮食应营养丰富、全面多食含铁较高食物，如枣、瘦肉、动物肝脏等预防贫血。长期卧床为避免便秘应增加蔬菜水果的摄入，养成定时排便的习惯。e、长期卧床者应适当肢体活动，家属可协助给予下肢按摩，以预防肌肉萎缩，防止血栓形成。同时每日进行深呼吸练习，锻炼肺部功能，预防肺炎的发生。f、进行胎儿自我监护——自数胎动。[处理原则]抑制宫缩、止血、纠正贫血及预防感染。并根据阴道流血量的多少、有无休克、孕周、胎位、产次、胎儿是否存活、是否临产等作出决定。期待疗法1、宫缩抑制剂硫酸镁、利托君、沙丁胺醇2、绝对卧床休息，左侧卧位，吸氧禁止性生活、预防便秘及阴道检查、肛诊。.硫酸镁：具有抑制子宫肌层活性作用，血清内镁离子达到2～4mmol/L能降低子宫肌的活性。首次负荷量4g，即用25%硫酸镁16ml加于5%葡萄糖液100～250ml中，在30～60min内缓慢静脉滴注，然后用25%硫酸镁20～40ml加于5%葡萄糖液500ml中，以每小时1～2g速度静脉滴注，直至宫缩停止。应用过程中，应注意硫酸镁的中毒的监测指标。利托君（羟苄羟麻黄碱）：100mg溶于5%葡萄糖液500ml中静脉滴注，保持在0.15～0.35mg/min滴速，待宫缩抑制后至少持续滴注12h，再改为口服10mg，4次/d。母亲有心动过速及糖尿病者慎用。沙丁胺醇(salbutamol)：口服2.4～4.8mg，通常首次4.8mg，以后每8小时口服2.4～4.8mg，直至宫缩消除时停药。3、预防感染4、监测胎儿宫内情况5、促进胎肺成熟地塞米松终止妊娠指征孕妇反复多量出血致贫血甚至休克者，无论胎儿成熟与否，为了母亲的安全而终止妊娠胎龄达36周以后胎儿成熟度检查提示胎儿肺成熟剖宫产术：能迅速结束分娩，达到止血目的，相对安全。完全性前置胎盘以剖宫产终止妊娠，部分性及边缘性前置胎盘近年也倾向于剖宫产分娩。术前应备血、抗休克，术中子宫切口视胎盘位置而定，尽量避开胎盘。阴道分娩：仅适用于边缘性前置胎盘，出血不多、估计短时间内能分娩者。紧急转运：在无条件手术时，先输血、输液，消毒下行阴道填纱，腹部加压包扎，暂时压迫止血，迅速转院。[护理诊断]组织灌注量改变有感染的危险恐惧潜在并发症：失血性休克、胎儿窘迫[护理措施]1、绝对卧床休息，指导孕妇加强营养，纠正贫血。保持会阴清洁。2、加强与孕妇的沟通，给予精神安慰。加强巡视，及时了解和满足孕妇的基本生活需要。3、病情观察（1）注意阴道流血量（2）观察生命体征（3）注意孕妇的主诉，如腰酸、下腹坠胀等。4、期待疗法期间的护理（1）绝对卧床休息（2）定时间断吸氧（3）严密观察出血情况，配血备用。（4）提供一切生活护理（5）遵医嘱用药（6）胎儿宫内情况的监测（7）协助运送孕妇做必要的检查5．对阴道大出血的孕妇的护理（1）观察生命体征、面色变化、阴道流血量。（2）抗休克迅速建立静脉通道，输血、输液，吸氧。（3）协助终止妊娠阴道分娩者行人工破膜6、产后护理（1）防止产后出血（2）指导产妇加强营养，补充铁剂，纠正贫血。（3）加强会阴护理7、健康教育指导围产孕期妇女避免吸烟及二手烟，凶酒等不良行为危害，避免多次刮宫，引产或宫内感染，防止多产，减少子宫内膜损伤或子宫内膜炎。对妊娠期出血，无论量多少均应就医，做到及时诊断，正确处理。推荐饮食保健1)人参粥人参末(或党参末15克)，冰糖少量，粳米100克煮粥常食，治疗贫血有一定作用。2)牛乳粥粳米100克煮粥，将熟时加入鲜牛奶约200克，食之。可辅助防治妊娠贫血。3)菠菜粥先将菠菜适量放入沸水中烫数分钟后，切碎，放入煮好的粳米粥内食之，防治贫血有一定效果。