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医保政策解读2015年新农合政策解读职工医保政策解读一、筹资标准和方式二、医药费用补偿三、特殊补偿规定四、关于意外伤害五、大病保险补偿规定及流程2015年新农合政策解读2015年我区人均筹资标准为每人750元，其中个人缴费金额为每人180元，各级财政每人补助570元（其中省、市财政每人补助310，区、镇两级财政每人各补助130元）。农村五保、低保户和优抚对象个人缴费部分，由市、区财政各补助一半，使其无障碍进入。一、筹资标准和方式一般门诊费用补偿一般门诊补偿每人每年限报260元，在高淳人民医院就诊发生的基本药物门诊药费核报10%，B超、CT门诊检查费用核报30%，每人每天限报50元。二、医药费用补偿大额门诊费用补偿1.恶性肿瘤（限治疗费、药费及术后放疗、化疗费）、器官移植后抗排斥治疗（术后抗排斥药费）所发生的门诊可报费用，2000元以内按20%核报，2000元以上部分按70%核报。(报销时需提供病历和二级以上医疗机构出具的病情诊断证明）2.高血压Ⅱ期、冠心病（心绞痛梗塞）、糖尿病、脑梗塞等28种慢性病病人发生的超限不能网络直接结报的门诊可报费用，501-2000元按40%核报，2000元以上部分按65%核报，年封顶8000元。（28种慢性病须按照《高淳区城乡居民医保门诊慢性病认定管理办法》的规定由区级慢性病专家鉴定取得诊断证。超出一般门诊年度限额外的与病情有关的门诊费用在年底一次性核报）二、医药费用补偿3.急诊病人在区级医疗机构因病情需要转为住院，住院前三天的急诊可报费用按50%比例报销。转诊到定点医疗机构前三天发生的急诊费用纳入住院总费用中核报。二、医药费用补偿住院费用补偿实行分段分级累计核算，扣除各级医疗机构的起付线金额和不属报销范围的费用后按对应比例报销，区级医院起付线为400元，报销比例75%。一年内1人累计补偿不超过人民币16万元。一级医疗机构报销比例实施基药零差率销售的一级医疗机构报销比例实施药品零差率销售的区级医疗机构报销比例区外定点转诊医疗机构报销比例75%85%75%55%三、特殊补偿规定1.继续实施《高淳县城乡居民重大疾病医疗保障实施方案（试行）》高合委[2013]第1号，在原有的20个病种基础上适当扩大保障病种范围，实行临床路径管理下按病种、限额付费。具体新增病种、临床路径、费用标准及考核办法另行制订。三、特殊补偿规定2.分娩所发生的住院费用凭计生部门出具的《高淳区计划生育合作医疗报销证明每人定额补助1200元，凡超生一孩及以上的不予报销。分娩并发大出血、术后切口感染、妊高症、妊娠胆汁淤积所发生住院医药费用在享受定额补助后，可报费用1万元以上部分，按同级住院补偿标准补偿。三、特殊补偿规定3.本年度出生的新生儿本年度不需办理参保手续，发生的住院费用可享受报销，报销时需提供父母（一方或双方）本区户籍证明、新生儿出生证明及本区户籍证明，扣除就医机构起付线后，按总费用的50%报销。三、特殊补偿规定4.参合人员因自身原因造成的意外伤害(由医疗机构认定，本人作出知情选择并承诺未得到第三方赔偿)，在区内医疗机构住院所发生的医药费用（含取内固定术），出院时扣除起付线后按总费用的35%比例直接刷卡报销，2万元封顶，核报后原始票据等材料由院方留存备查，不再提供给患者。三、特殊补偿规定5.实行区外就医转诊制度，按2011年度转诊规定执行。对规范转诊的病人实行保底补偿，实际补偿比达到35%。我区在南京市确定了15家三甲医疗机构为区外转诊定点医院：江苏省人民医院、江苏省肿瘤医院、南京军区总院、南京市第一人民医院、南京市鼓楼医院、南京市儿童医院、南京市妇幼保健院、南京市脑科医院等三、特殊补偿规定6.肺结核门诊病人所发生的结核病辅助治疗药品（免费用药除外）费用按55%报销。三、特殊补偿规定7.普通住院病人在治疗过程中，使用100元以下价格的医用材料（含体内使用材料）费用直接纳入可报范围；使用100元以上的国产、合资或进口医用材料（含体内使用材料）费用，分别按80%、60%和40%的比例纳入可报费用中测算核报，报销时需提供材料性质的费用清单或注明材料性质。三、特殊补偿规定8.参保人员在区内定点医疗机构发生的医疗费用须凭卡实行网络即报；在区外医疗机构发生的医疗费用凭原始发票核报。9.药品报销范围按江苏省新农合用药目录规定执行。将部分康复项目纳入保障范围，具体按宁人社[2012]335号文件执行。10.在全区医疗机构继续实施支付方式改革，采取总额预付、按病种、按床日等混合支付模式，实现医疗机构、病例全覆盖。三、特殊补偿规定11.按照基层医疗机构和区级公立医院改革的总体部署，落实医疗保障配套政策，发挥医保资金的补偿和控费作用，要求2015年区内各定点医疗机构住院次均费用控制在同比增长5%以内，对次均费用同比增长大于5%以上部分，医保基金不予支付。四、关于意外伤害下列情况不属于新农合报销范围（1）从事非法活动过程中，如肇事斗殴、吸毒、非法生产经营及其他违法乱纪行为所产生的身体伤害；（2）因酗酒、服毒、自杀自残（精神病人除外）或家庭暴力所致的身体伤害；（3）因交通事故、医疗事故、工伤事故或其他责任事故由第三方承担责任的医疗费用；（4）因酒后驾驶、无证驾驶，或驾驶无行驶证、已经报废、套牌、拼装的机动车辆以及从事非法营运等违反道路交通安全法规造成的伤害；（5）已由其他险种（个人参加的商业保险除外）、第三方责任人等支付的费用。四、关于意外伤害入院调查认定和告知医疗机构收治意外伤害病人实施首诊医生负责制，首诊医生要将患者或家属陈述的意外伤害原因及经过作为第一手资料，如实记录在病历中。履行告知义务，填写《高淳县新农合意外伤害费用结报知情同意书》，向患者或家属作出知情选择与相关承诺。五、大病保险补偿规定及流程保障对象在2015年期间因病在按城乡居民基本医疗保险报销政策规定报销基础上，再对其年度内一次或多次住院自负合规费用在规定起付线以上部分再给予保障。（意外伤害、分娩、已享受重大疾病保障政策或实际补偿比大于70%和按病种结算的人员不纳入大病保险保障范围）。大病保险起付线为15000元（从参保人员年度内累计自负费用中对不可报范围内合规费用和可报范围内费用分别扣减10000元和5000元）。大病保险实行起付线以上部分合规费用累计分段补偿。具体为：1-30000元按50%补偿；30001元以上部分按60%补偿，年度内每人累计补偿150000元。职工医保政策解读住院“起付标准”门诊特定项目门诊慢性病职工医保政策解读住院“起付标准”：二级医院500元参保人员患同一种疾病（含并发症）七天内再次住院时，只需支付一次“起付标准”；住院“起付标准”（1）门诊特定项目病种：恶性肿瘤放化疗，重症尿毒症进行的血液透析治疗（含腹透），器管移植术后进行的抗排斥等相关治疗。（2）办理门诊特定项目所需资料：病理报告单或其他确诊资料，放、化疗或其他治疗方案，出院记录，一寸照片2张。职工医保政策解读门诊特定项目Ⅰ类（共33种慢性病）高血压Ⅱ期、高血压Ⅲ期冠心病（心绞痛、心肌梗塞）糖尿病Ⅰ型、糖尿病Ⅱ型脑梗塞脑出血、蛛网膜下腔出血恢复及后遗症期等职工医保政策解读慢性病病种纳入范围（三类四十二种）门诊慢性病Ⅱ类：4种1.慢性乙型肝炎、慢性丁型肝炎2.慢性丙型肝炎3.肝硬化失代偿4.慢性肾炎、慢性肾功能不全（非透析治疗）职工医保政策解读慢性病病种纳入范围（三类四十二种）门诊慢性病•Ⅲ类：5种1.系统性红斑狼疮2.慢性再生障碍性贫血3.颅内良性肿瘤4.骨髓纤维化5.运动神经元病职工医保政策解读慢性病病种纳入范围（三类四十二种）门诊慢性病•2015年1月份日起，职工医保参保人员的慢性病认定实行认证当日许可的办法，即自认定之日起才享受慢性病门诊医疗费用报销。不再实行年底一次性对全年费用报销的办法。职工医保政策解读慢性病申请认定程序患者持《门诊慢性病准入申请表》及近一年来相关门诊病历、检查报告单、出院记录等原件及复印件，到我院相关科室，由两位专科医师按规定准入标准进行认定并签字，交医教科盖章并由本人亲自送达高淳区医保中心。区医保中心接受认定文档后，向患者发放《慢性病专用病历》，病历中标明经审核认定的慢性病疾病名称。职工医保政策解读职工医保政策解读慢性病患者就诊1.医生开具的处方用药必须与所诊治的慢性病对应，并在处方上盖有“慢性病”标识。如患者要求或病情需求开具与认定病种无关的药品，必须在普通门诊病历中书写相关诊疗记录，另行开具处方。2.慢性病用药一次处方总量最高期限为30天，病人出差、提前就诊等原因，最多重叠时间不得超过5天量。3.收费员接到具有“慢性病”标识的处方，必须走专用慢性病报销窗口进行收费。在职职工退休人员退休（≥70周岁）建国前老职工起付标准800元600元500元300元报销比例60%70%75%75%最高报销限额Ⅰ类病种2000元3000元3500元3500元Ⅱ类病种4000元5000元5500元5500元Ⅲ类病种10000元10000元10000元10000元注：同时患有两种及两种以上慢性病者，在最高限额病种基础上增加1500元。职工医保慢性病报销比例职工医保政策解读日常工作中发现的问题住院病人非持卡人本人（骗保）；病人出院先办理出区，在此期间经常来院开药等；病人出院，将出院后要进行的一些治疗如针灸、高压氧等费用记在住院费用中；出院带药超量、超金额；2014年度医保中心抽查医保病历存在问题非适应症用药，重复用药；收费清单与医嘱不符；医保相关制度一、医保病人住院登记制度1.首诊医生在开具“入院通知单”时,应详细询问病人,入院通知单上的年龄、单位等信息应与医保证一致。2.住院处根据“入院通知单”和病人身份证、《医保证》信息办理入院登记。3.病员入住科室后主管医生和接诊护士再次进行人证核对。二、医保告知签字制度：1.医务人员熟悉了解医保政策、医保报销比例，尊重病人的知情权，尽到告知义务，否则病人或医保拒付的医疗费用由当事人和所在科室承担。2.主管医生在制定治疗方案时使用部分支付的诊疗项目、自费药品、乙类贵重药品、自费项目、超医保最高限价材料等必须告知病人或家属征得同意，并签字认可。3.住院期间要求病人按“医保病人住院须知”规定，并签字留备份。医保相关制度医保用药管理规定1.临床用药应与本次住院的主要诊断和病历记载一致；不得在医嘱外开药，不得跨科室开药、搭车开药和超限量开药；控制用药品种，尤其是疗效不确切、价格昂贵的辅助药。要严格掌握用药指征和梯度，按照医保政策和抗生素使用原则，尽量使用价廉质优、疗效肯定的甲类药品；不得引导病人使用高档进口药和新药、特药、广告药，对《江苏省基本医疗保险药品目录》中规定限制使用范围的药品应符合限制使用范围，凡超范围使用视为自费药品，医保不予支付，同时告知病人或家属征得同意并签字。2.出院带药：一般疾病不超过7天、慢性疾病不超过15天，中药制剂不超过14付，药品总金额原则上不超过200元，不能超范围、超剂量、超金额出院带药，不允许带肌肉和静脉用药。3.住院期间不允许开大处方、人情方，对于病员未用完的药品应及时予以退减（退减药品需注明理由）。医保相关制度医保住院病人：自费、乙类贵重药品，自付比例≥20%，单价30元以上新农合住院病人：自费药品单价在20元以上知情同意书签订——用药六、医保病人收费管理规定严格执行物价收费标准，不得随意增加项目、自立项目、分解项目、重复收费、乱收费，收费清单与医嘱、记录、处方相符。医保相关制度不属医保报销•对于因打架、斗殴、酗酒、自伤、自残、自杀、戒毒、性传播疾病和交通事故、医疗事故引发的不属医保报销的伤病，主管医生接诊后仔细询问和检查，在病历中如实记录致病原因。提升医疗质量和控制医保费用：一个长期不断博弈的过程提升医疗质量控制医保费用（看的好病）（看的起病）为什么医保费用不断增长？医疗需求不断增长医疗服务成本不断增长不合理检查不合理治疗不合理用药非理性就医不依从治疗，导致再住院、再手术医疗服务供方医疗服务需方不可控因素可控因素多措并举，控制医保费用不合理增长医保支付方式改革；取消以药养医宣传医保政策