医保知识培训(一)

医保知识培训(一）中山虹辉医院a医医保中山市社会医疗保险定点医疗机构管理办法(试行)•《人力资源社会保障部关于完善基本医疗保险定点医药机构协议管理的指导意见》•《中山市基本医疗保险办法》定点医疗机构•是指经卫生行政部门批准取得《医疗机构执业许可证》，经市社会保险经办机构评审确定并签订医疗服务协议，为本市社会医疗保险参保人提供医保服务的医疗机构。定点医疗机构应当具备以下条件：•（一）持有效的《医疗机构执业许可证》；•（二）按照《中山市社会医疗保险定点医疗机构综合评定项目及量化评分标准表》评分达到85分以上。定点医疗机构应当严格遵守以下规定•（一）应制定本院社会医疗保险管理制度，完善内部管理，规范和督促医务人员做好定点医疗服务工作，按照社会医疗保险服务协议要求及相关规范为参保人提供医疗服务，明确医疗保险分管负责人，配备社会医疗保险专职管理人员。定点医疗机构应当严格遵守以下规定•（二）应在显著位置悬挂“中山市社会医疗保险定点医疗机构”标牌，设置社会医疗保险政策宣传栏、社会医疗保险政策电子查询屏和社会医疗保险意见箱，向参保人宣传和解释社会医疗保险有关政策。•（三）应在显著位置公布常用诊疗项目、药品的价格，价格变化时应及时更新。定点医疗机构应当严格遵守以下规定•（四）严格执行社会医疗保险政策及管理办法，在参保人挂号、就诊、住院、结算医疗费用时，应认真核对社会保障卡，确保就医参保人员身份与出示的社会保障卡相符合。•（五）医疗服务收费和药品价格按同级别非营利性医疗机构标准执行，实行每日住院费用和门诊医药费用清单制度。定点医疗机构应当严格遵守以下规定•（六）建立目录外医疗费用告知制度，价格较高的药品和特殊检查治疗的自费项目，应征得参保人或家属同意并签字后方可收费(危急、抢救情况除外)。定点医疗机构应当严格遵守以下规定•（七）使用符合《处方管理办法》规定且有医疗保险标识及医疗保险号填写栏的病历、门诊处方、审批表格大型设备检查治疗申请单和统一的医疗收费收据；严格按照基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围及支付标准等规定，为参保人提供医疗服务。定点医疗机构应当严格遵守以下规定•（八）住院、出院、转院应符合卫生行政部门规定的标准及社会医疗保险有关规定，特殊检查阳性率达到规定的医院分级标准。•（九）参保人确因病情需要转往市外定点医院诊治的，具有转诊资格的定点医疗机构应按有关规定为其办理转诊手续。定点医疗机构应当严格遵守以下规定•（十）严格按照基本医疗保险药品目录、医用材料目录、诊疗项目和医疗服务设施范围为参保人服务，做到合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费，不得无故拒绝、推诿或滞留就医的参保人。定点医疗机构应当严格遵守以下规定•（十一）新开展的诊疗项目按本市社会医疗保险诊疗项目和服务设施范围管理办法执行，新增诊疗项目未经申请批准的，其费用不能纳入医疗保险支付范围。第十四条、第十五条•定点医疗机构与参保人、定点医疗机构与市社会保险经办机构医疗费用结算按我市社会医疗保险费用结算办法有关规定执行。•定点医疗机构在每月10日前汇总上月结算凭证报市社会保险经办机构，经审核后，市社会保险经办机构按医保统筹费用的5%作为质量保证金。第十六条•建立定点医疗机构医保服务年终考核与质量保证金相挂钩的制度。市社会保险经办机构根据《中山市社会医疗保险定点医疗机构服务协议》有关内容，对定点医疗机构进行年终考核，并根据年终考核情况返还或扣减质量保证金。责令整改1至3个月，整改期间暂停社会保险医疗服务•（一）未认真核实社会保障卡，造成社会医疗保险基金损失的；•（二）将社会医疗保险基金支付范围外的医疗费用，或由参保人个人支付的医疗费用纳入统筹基金支付的；•（三）违反价格政策及有关规定，造成社会医疗保险基金损失的；责令整改1至3个月，整改期间暂停社会保险医疗服务•（四）将不符合住院标准的参保人收住院治疗，或采用挂床住院、分解住院、病历内容与实际情况不相符等方式造成医保基金损失的；•（五）拒绝收治本医疗机构诊治能力范围内病人的。整改3至6个月(整改期间暂停社会保险医疗服务)或取消其定点，通报批评•（一）严重违反社会医疗保险有关规定，套取社会医疗保险基金的；•（二）同一社保年度内因违反社会医疗保险服务协议被中止医保服务协议2次以上（含2次）的，或被中止医保服务时间累计超过1年以上（含1年）的；责令整改1至3个月，整改期间暂停社会保险医疗服务•（三）经责令整改拒不整改的；•（四）将医保结算信息系统提供给其他医疗机构使用的；•（五）使用伪劣药品的。中山市基本医疗保险办法•基本医疗保险待遇基本医疗保险待遇•参保人按规定缴纳基本医疗保险费后，自缴费月的次月1日起，享受本办法规定的基本医疗保险待遇。参保人停止缴纳基本医疗保险费的，自停止缴费月的次月1日起，不再享受基本医疗保险待遇。参加基本医疗保险的参保人•按规定享受住院基本医疗保险待遇、特定病种门诊医疗费用报销待遇和生育医疗费用报销待遇。住院基本医疗保险待遇•（一）住院起付额标准。参保人每次住院需自付住院起付额标准以下（含本数）的医保费用。住院起付额标准为一级医院600元，二级医院800元，三级医院1000元，市外定点医院1200元。住院基本医疗保险待遇•（二）基本医疗保险基金支付比例。参保人因病住院发生超过住院起付额标准部分的医保费用，在市内一、二级定点医院（含社区卫生服务中心）住院的，基本医疗保险基金支付90%、个人自付10%；在市内三级定点医院住院的，1万元以下（含本数）的医保费用，基本医疗保险基金支付80%、个人自付20%，1万元以上部分的医保费用，基本医疗保险基金支付85%、个人自付15%；年度累计支付限额•参保人连续缴纳基本医疗保险费不满1年的，住院基本医疗保险待遇年度累计支付限额为2.5万元；连续缴纳基本医疗保险费满1年以上的，住院基本医疗保险待遇年度累计支付限额为10.5万元。年度累计支付限额•参保人在一个社保年度内，不论一次或多次住院治疗，基本医疗保险基金累计支付不能超过年度累计支付限额。跨社保年度住院的，按出院日期的社保年度核定年度累计支付限额。特定病种门诊医疗费用报销待遇•参保人因患慢性肾功能衰竭在定点医疗机构门诊进行透析治疗和肾移植、骨髓移植术后服用抗排斥药物所发生的医保费用，每3个月累计一次，按本办法规定的市内三级定点医院住院起付额标准及基本医疗保险基金支付比例，以住院方式进行结算，基本医疗保险基金支付的累计费用部分在参保人住院基本医疗保险待遇年度累计支付限额中予以扣减，超过住院基本医疗保险待遇年度累计支付限额的部分，由参保人个人自付。符合计划生育政策的生育医疗费用•按以下定额标准由基本医疗保险基金支付：流产的，一次性支付300元；引产的，一次性支付1500元；经产道分娩的，一次性支付3000元；剖宫产或多胞胎的（含多胞胎剖宫产），一次性支付4000元。符合计划生育政策的生育医疗费用•参保人连续缴纳基本医疗保险费不满6个月的，不能享受生育医疗待遇；连续缴纳基本医疗保险费满6个月不满12个月的，按以上定额标准的30%支付；连续缴纳基本医疗保险费满12个月的，按以上定额标准的100%支付。处罚•定点医疗机构及其工作人员违反基本医疗保险有关规定，骗取基本医疗保险基金的，由市社会保险经办机构追回，并报市人力资源和社会保障部门按骗取金额的1倍以上3倍以下处以罚款；情节严重的，暂停或取消定点医疗机构资格。对定点医疗机构的工作人员，可停止其为参保人提供医疗保险服务资格；涉嫌犯罪的，移交司法机关依法处理。社保年度•基本医疗保险年度是指当年7月1日至次年6月30日。每月1日至25日为当月基本医疗保险参保缴费时间医保费用•本办法所称是指纳入我市基本医疗保险药品、诊疗项目、医疗服务设施范围及支付标准等目录内，属基本医疗保险基金支付范围的费用；参保单位是指已参加基本医疗保险的用人单位、家庭户或学校。THANKYOU2018.8