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第10章涎腺疾病河南大学第一附属医院周青第2节涎石病涎石病：涎腺导管或腺体内形成涎石而引起。涎石形成可能原因：1.唾液电解质平衡失调2.炎症刺激3.唾液淤滞4.唾液PH值改变涎石的典型结构：中心为高度矿化的球状核，周围是无机物与有机物交替排列的层状结构。临床表现1.颌下腺多见；其次腮腺。2.受阻腺体进食时肿胀、疼痛，餐后缓解；3.导管口粘膜红肿、挤压溢出少量脓性分泌物；4.涎石处压痛、触及硬结，周围炎性浸润。5.涎腺炎。影像学表现•摄片方法：•1.下颌横断片——软组织投照条件：导管前段。•2.颌下腺侧位片：导管后段或腺体内；•3.腮腺片(口内片）——导管前段结石•4.鼓腮喉前位片：导管后部结石影像学表现•阳性涎石：•形态：单个或多个园形或类圆形；层状或同心圆状。•大小：数毫米到2cm不等；•位置：沿导管走行方向排列；•鉴别：颌下淋巴结钙化，呈不规则点片状聚集。不沿导管走行区。右侧颌下腺导管阳性结石影像学表现•阴性涎石——涎腺造影（水溶性造影剂）。•造影片示：•圆形、卵圆形充盈缺损，圆心段导管扩张；•涎石完全阻塞导管，造影剂影突然中断，或末端分叉状。•与气泡鉴别：气泡随体位改变形态。第4节涎腺炎症一、慢性复发性腮腺炎【病理】1.小叶间或小叶内导管囊状扩张、相互融合。2.扩张导管的近心端上皮增生，官腔狭窄。3.时有导管上皮鳞状化生，部分腺泡消失，被增生纤维组织代替。4.导管周围和腺间质内有淋巴细胞和将细胞浸润，可形成淋巴滤泡。一、慢性复发性腮腺炎【临床表现】1.3-5岁小儿多发；男孩多发。2.腮腺反复肿胀，间隔数年或数月；3.成人期复发次数逐渐减少。4.小儿患者：Hb降低，Esr升高，WBC减低。淋巴数增高。唾液SIgA\SIgG升高。一、慢性复发性腮腺炎【影像学表现】腮腺导管造影：1.主导管正常或轻度扩张，分支导管发育致稀少。2.末梢导管扩张呈点状、球状；3.排空功能延缓；4.颌下腺未见异常左侧腮腺造影显示末梢导管点状扩张儿童复发性腮腺炎一、慢性复发性腮腺炎【鉴别诊断】成人复发性腮腺炎与舍格伦综合征鉴别：舍格伦综合征：1.多见于中老年女性；2.无幼年反复发病史；3.常有口、眼干燥或其他自身免疫性疾病。二、慢性阻塞性涎腺炎【病因】导管口狭窄、导管前段狭窄、涎石、异物、瘢痕或肿瘤压迫等阻塞性因素引起。【病理】1.导管扩张、细胞变性，组织水肿，细胞浸润。2.管周结缔组织增生、玻璃样变致管腔狭窄。3.腺泡破坏、小导管扩张，间质慢性炎症。4.腺泡消失，纤维组织代替。二、慢性阻塞性涎腺炎【临床表现】典型症状：进食时腺体肿胀。急性发作时，局部肿胀明显，消失也快，有脓性分泌物。慢性过程自感口内咸味。口内检查：腺体肿大，触及粗硬的索条状导管。挤压腺体及导管，有脓性分泌物。二、慢性阻塞性涎腺炎【影像学表现】1.涎腺造影：导管系统扩张不整，主导管扩张，腊肠样改变，末梢导管扩张“点扩”征象。B超：急性期腺体增大，回声光点减弱、粗糙，分布不均匀。脓肿形成可见液性暗区慢性炎症：腺体增大，晚期缩小呈结节状，边界不清，内部回声粗糙。慢性阻塞性腮腺炎二、慢性阻塞性涎腺炎【鉴别诊断】成人复发性腮腺炎与慢性阻塞性腮腺炎鉴别：成人复发性腮腺炎：1.幼年发病史；2.发作期渐短，间隔渐长。3.涎腺造影：末梢导管扩张的数目减少。分支导管正常。第5节涎腺肿瘤【临床表现】良性者为缓慢生长的无痛性肿块。腮腺深叶肿瘤：咽部异物感。恶性肿瘤生长快、局部疼痛、麻木、质地影，与周围组织分界不清。严重者导致开口受限，皮肤破溃，面神经及舌神经瘫痪。第5节涎腺肿瘤【影像学表现】超声检查：首选检查方法。腮腺肿瘤占涎腺肿瘤的80%。主要发生在深叶。显示肿瘤的形态、边界及内部回声。1.良性肿瘤：圆形、类圆形，边界清楚光滑，内部回声均匀。2.具侵袭性的良性肿瘤（多形性腺瘤）：肿瘤呈分叶状，边界清楚，不光滑，内部回声均匀。第5节涎腺肿瘤【影像学表现】3.低毒恶性肿瘤：分叶状，边界清，不光滑。内部回声不均，可见簇状回声。4.恶性肿瘤：形态不规则，边界不清楚，内部回声不均匀。多数为簇状强回声或靶状回声，可见声影。5.Warthin瘤：类圆形，边界清楚，内部低回声区被线状强回声分隔呈网状。6.涎腺囊肿：边界清楚圆形、类圆形液性暗区，后方回声增强，内部无彩色血流。腮腺混合瘤颌下腺混合瘤腮腺腺癌第5节涎腺肿瘤【影像学表现】---CT检查：1.良性肿瘤：圆形、类圆形，边界清楚、光滑，密度均匀，平扫CT值30-45HU。增强可达60HU以上。皮下脂肪层及腮腺咬肌筋膜等组织存在，结构清楚。脂肪瘤密度与眼旁间隙一致，CT值在-100HU。第5节涎腺肿瘤【影像学表现】---CT检查：2.恶性肿瘤：形态不规则，界限不清楚，内部回声不均匀。皮下脂肪及腮腺咬肌筋膜平面消失。邻近肌肉受累时，层次消失或模糊不清，偶可见颞骨岩部或乳突骨质破坏。3.低毒恶性或具侵袭性良性瘤：界限请，边缘不规则，分叶，内部密度均匀或不均匀。右侧腮腺腺癌第5节涎腺肿瘤【影像学表现】---CT检查（4）肿瘤的定位诊断：确定手术入路的关键腮腺深叶肿瘤：低密度咽旁间隙位于肿瘤和缩咽肌之间。咽旁间隙肿瘤：低密度带位于肿瘤与腮腺深叶之间。第5节涎腺肿瘤【影像学表现】——CT检查（5）肿瘤与颈鞘的关系：A.颈鞘无侵犯：血管与瘤体间有腮腺组织或脂肪间隙；B.颈鞘受侵：血管与瘤体无分界，血管被肿瘤推挤移位；C.颈鞘可疑受侵：血管与瘤体邻近，血管闻之形态正常。第5节涎腺肿瘤【影像学表现】——MRI1.定位诊断：MRI脂肪高信号时确定的关键腮腺内肿瘤与腮腺之间无脂肪界面。腮腺外肿瘤压迫腮腺，流体与腮腺见有脂肪界面。第5节涎腺肿瘤【影像学表现】——MRI2.定性诊断：特异性低。胞浆少、细胞致密者：T1和T2均为低信号；细胞大、胞浆多者：T1低信号，T2为高信号；多形性腺瘤和Warthi肿瘤：T1中-低信号，T2高信号。恶性肿瘤：T1和T2均为低信号。第5节涎腺肿瘤【影像学表现】——涎腺造影及平片1.导管变化良性瘤：主导管受压、移位、拉长或屈曲；分支导管移位，呈“抱球征”或“线束征”。近心端及远端导管扩张。恶性瘤：导管排列紊乱、扭曲、粗细不均，导管可突然中断或断续出现。第5节涎腺肿瘤【影像学表现】——涎腺造影及平片2.腺泡的改变腺泡充盈缺损出多为肿瘤所在；良心肿瘤周围分支导管移位，缺损处周围的腺泡呈过度充盈状态。恶性瘤呈腺泡不均匀的充盈缺损，边缘不整齐。3.造影剂外溢：恶性肿瘤征象，导管及腺泡破坏，造影剂呈点状、片状或不规则团块状。第5节涎腺肿瘤【影像学表现】——涎腺造影及平片4.临界征：指线导管中断或造影剂外溢与导管移位等良性征象同时存在，鉴于低度恶性肿瘤，如粘液表皮样癌、腺样囊性癌、恶性混合瘤。5.腮腺深叶肿瘤:特点为主导管后段移位、变直，腺体后部与升支后缘间距离增大，大的肿瘤腺体后上部的分支导管受推压移位。第5节涎腺肿瘤【影像学表现】——涎腺造影及平片6.Warthin瘤：位于下体后下部，主导管屈曲，肿瘤处及周围的分支导管排列紊乱、扭曲，不规则狭窄及扩张。7.下颌骨的改变：良性瘤导致外压性边缘整齐的凹陷。恶性者引起溶骨性破坏或骨膜增生。第6节舍格伦综合征一、概念：以外分泌现受损为主的自身免疫性疾病，分原发和继发两种，临床证实有口干、及眼干为原发，也叫干燥综合征；口干和眼干伴有结缔组织病者为继发性舍格伦综合征。原发或继发者镜下观察主要是淋巴细胞和组织细胞增生浸润。第6节舍格伦综合征二、诊断Ⅰ.口干症状：每日口干，持续3月以上；成人有反复或持续腮腺肿大；进干食需用水。Ⅱ.眼部症状：眼干、持续3月以上；反复沙砾感或摩擦感；每日人工泪液3次以上。Ⅲ.眼部体征：Schirmer试验≤5mm/min；角膜染色≥4vanBijsterveld计分法。Ⅳ.组织学检查：唇腺淋巴细胞灶≥1.Ⅴ.涎腺受损:唾液流率≤1.5ml/min涎腺造影计核素显像。Ⅵ.自身抗体：抗SSA/抗SSB阳性（双扩散法）第6节舍格伦综合征【临床表现】1.中老年女性多发，男：女=1：10.2.口干、眼干及结缔组织病。3.检查舌背丝状乳头萎缩，舌面光滑，有舌裂。常有白色念珠菌感染及多发龋病。4.涎腺反复肿大或弥漫性肿大。可有包块。第6节舍格伦综合征【影像学表现】涎腺造影：1.腺体形态正常，排空功能迟缓；2.涎腺末梢导管扩张主导关无改变，分支导管变细、稀少或不显影。末梢导管扩张分四期：点状期（直径﹤1mm）、球状期（直径1-2mm）、腔状期、破坏期。3.向心性萎缩：主导关和少数叶间导管显影，周缘腺体组织不显影。4.肿瘤样改变：腺泡充盈缺损，分支导管移位，造影剂外溢。第6节舍格伦综合征【鉴别诊断】1.涎腺肿瘤;2.成人复发性腮腺炎3.涎腺良性肥大