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病例李某，女，45岁，已婚，月经周期不规律、月经量增多一年，此次停经2个月后阴道流血3天，量多，无腹痛。伴面色苍白。检查：贫血貌，子宫常大，双附件区未触及包块；化验尿HCG(-)。问题：该患者可能的医疗诊断是什么？如何处理、护理？子宫内膜的周期性变化子宫内膜分为基底层和功能层。基底层不受月经周期中卵巢激素变化的影响。功能层受卵巢激素的影响呈周期性变化。以月经周期28天为例，组织学变化可分为3期(1)增生期：月经周期第5~14天(2)分泌期：月经周期第15~28天(3)月经期：月经周期第1~4天卵泡期排卵黄体期雌激素孕激素月经期增殖期分泌期月经期第四十九章月经失调病人的护理第一节功能失调性子宫出血病人的护理功能失调性子宫出血的定义-是指由于调节生殖的神经内分泌机制失常引起的异常子宫出血,而非由生殖器官或全身脏器器质性病变引起，简称“功血”是妇科常见病，月经初潮至绝经间的任何年龄均可发生。【分类】无排卵性功血占70～85%，多见青春期、围绝经期女性有排卵性功血占15～30%，多见育龄妇女【年龄构成比】青春期20%育龄期30%绝经前期50%（一）无排卵性功血：多见于青春期和围绝经期女性。当机体精神紧张、情绪变化、劳累、营养不良、代谢紊乱或环境、气候等外界因素骤变时，大脑皮层和中枢神经系统受其影响，引起下丘脑-垂体-卵巢轴功能调节或靶细胞效应异常而导致月经失调。一、病因与发病机制1.青春期：下丘脑-垂体-卵巢轴激素之间的反馈调节功能尚未成熟、健全大脑中枢对雌激素的正反馈作用缺陷，卵泡刺激素（FSH）持续低水平，无促排卵黄体生成素（LH）高峰形成结果：导致卵巢不能排卵（一）无排卵性功血卵巢功能衰退卵巢卵泡对垂体促性腺激素的敏感性降低卵泡在发育过程中退行性变结果：导致无排卵3.育龄期内、外环境刺激暂时无排卵如应激、手术、流产或疾病等肥胖、PCOS、高PRL血症等致使持续无排卵（一）无排卵性功血2.围绝经期单一雌激素刺激而无孕酮对抗，致使子宫内膜增生过长，此时若有卵泡闭锁，雌激素水平可突然下降，子宫内膜因失去激素支持而剥脱出血，另外子宫内膜出血自限机制存在缺陷。1.雌激素撤退出血：单一雌激素持久作用2.雌激素突破出血：低水平雌激素（E）间断少量出血高水平雌激素（E）急性突破出血4、无排卵性功血异常出血的机制卵泡期排卵黄体期雌激素孕激素月经期增殖期分泌期月经期（二）排卵性月经失调：较无排卵性功血少见，多发生于育龄妇女。病人有排卵，但黄体功能异常，可分为：1、黄体功能不足：神经内分泌调节功能紊乱或卵巢本身发育不良，引起机体FSH及LH水平不高或卵巢对LH的反应性较差，黄体期孕激素分泌不足或黄体过早衰退，子宫内膜分泌反应不足。一、病因与发病机制（二）排卵性月经失调：2、子宫内膜不规则脱落：由于下丘脑-垂体-卵巢轴调节功能紊乱或溶黄体机制异常，引起黄体萎缩不全，内膜持续受孕激素影响，导致子宫内膜不能如期完整脱落。一、病因与发病机制二、护理评估（一）健康史询问：年龄、月经史、婚育史及避孕措施，慢性病史,情绪因素，药物治疗史、了解本次病程经过(发病时间、目前流血情况、流血前有无停经史及以往检查治疗经过)（二）身体评估（三）辅助检查（四）心理-社会方面:二、护理评估：（二）身体评估：1、异常子宫出血:①月经过多:月经周期规则，但经量过多(80ml)或经期延长(7日)②经量过多：月经周期规则，经期正常，但经量过多③子宫不规则过多出血:月经周期不规则，经期延长而经量过多④子宫不规则出血:月经周期不规则，经期可延长而经量不太多。⑤月经周期缩短:月经周期规则，但短于21日（二）身体评估：1、异常子宫出血：无排卵型功血与排卵型功血的不同表现1）无排卵型功血：常表现为月经周期紊乱，经期长短不一，出血量时多时少。2）排卵型功血：黄体功能不足：常表现为月经周期缩短，月经频发子宫内膜不规则脱落：常表现为月经周期规则，但经期延长，多达9~10日，且经量过多。二、护理评估：（二）身体评估：1、异常子宫出血2、继发性贫血或休克3、不孕或早孕流产4、体征：评估精神状况、营养状态、有无异常体征1）有无贫血貌，皮肤粘膜有无紫癜、黄疸等2）妇检无阳性体征二、护理评估：1、诊断性刮宫：目的：止血、明确子宫内膜病理情况诊刮时间：1）一般选择在经前期或月经来潮6小时内2）排卵性功血病人（子宫内膜不规则脱落）：选择在月经第5~6天3）不规则流血或出血多：随时刮宫2、宫腔镜检查、盆腔超声（三）辅助检查3、基础体温测定（BBT）：是判断有无排卵及黄体功能的简易可行的方法。1）无排卵性功血：BBT呈单相型2）黄体功能不足：BBT呈双相型，高温相期小于11日3）子宫内膜不规则脱落：BBT呈双相型，但高温相下降缓慢（三）辅助检查1）无排卵性功血：BBT呈单相型2）黄体功能不足：BBT呈双相型，高温相期小于11日3）子宫内膜不规则脱落：BBT呈双相型，但高温相下降缓慢4、血清激素测定:P、PRL等5、宫颈粘液结晶检查6、阴道脱落细胞涂片检查（三）辅助检查二、护理评估（一）健康史（二）身体评估（三）辅助检查（四）心理-社会方面:可因年龄不同、症状轻重、对疾病的认知程度差异及社会支持系统情况等而表现出不同的心理状况。如：羞怯、自卑、自责、担心、恐惧等。三、护理诊断1.活动无耐力:与继发性贫血有关2.知识缺乏:缺乏有关性激素治疗的相关知识3.有感染的危险:与子宫异常出血、个体缺乏卫生知识、机体抵抗力下降有关4.焦虑:与反复阴道出血、担心预后、影响工作或学习、治疗经费困难等有关四、计划与实施A、主要治疗手段：采用内分泌治疗B、处理原则：迅速有效地止血和纠正贫血，血止后明确病因并进行治疗，预防复发及远期并发症。1）无排卵性功血的治疗原则青春期：止血、调整周期及促排卵为主围绝经期：止血、调整周期、减少经量，防止子宫内膜病变2）有排卵性功血的治疗原则：调节黄体功能黄体功能不足：促进卵泡发育和排卵，刺激黄体功能及黄体功能替代。内膜不规则脱落：调节下丘脑-垂体-卵巢轴反馈功能，使黄体及时萎缩，内膜按时完整脱落。四、计划与实施C、治疗和护理目标：1）及时有效止血，维持有效的循环血量，纠正或改善贫血。2）正确按医嘱使用性激素等药物。3）保持外阴部清洁。4）积极主动配合各种诊治过程。四、计划与实施D、实施（一）维持正常循环血量（二）性激素治疗的护理（三）预防感染（四）营养支持和活动指导（五）心理护理四、计划与实施D、实施（一）维持正常循环血量1、密切观察并记录病人的生命体征、阴道出血情况。2、急性大出血病人1）卧床休息；2）做好给氧、输液、输血及各种手术止血准备；3）按医嘱止血和补血补液以维持正常循环血量。四、计划与实施D、实施（二）性激素治疗的护理1、治疗原理：采用性激素治疗以达到止血和调整周期的目的。（1）止血（2）调整月经周期2、护理要点（1）止血：对大量出血病人，要求在性激素治疗6~8小时内见效,24～48小时内出血基本停止，若大于96小时仍不止血，应考虑器质性病变常用止血药物如下：1）雌激素:适于雌激素水平低者，主要用于青春期功血。促子宫内膜修复。用药最后7~10天加用孕激素2）孕激素:适于有一定雌激素水平者，主要用于围绝经期功血，促内膜较彻底脱落，有药物性刮宫作用3）雄激素：对抗雌激素,增强子宫平滑肌及血管张力，减少盆腔充血,单用效果不佳。4）联合用药：如复方避孕药、三合激素5）其它:安络血，止血敏，立止血，氨甲苯酸等1）雌、孕激素序贯疗法：即人工周期，适用青春期功血。雌激素D5→D25孕激素D15→D252）雌、孕激素联合法：雌、孕激素同时合用，适用育龄期功血内源性雌激素水平较高或围绝经期功血病人。雌激素+孕激素：D5→D25（2）调整周期：使用性激素止血后需继续调整月经周期。(一般使用3周期)（4）手术治疗刮宫术：最常用，明确诊断又能迅速止血子宫切除术：适用于病人年龄超过40岁，子宫内膜病理检查为不典型增生，或合并子宫肌瘤、子宫腺肌症、严重贫血者。子宫内膜去除术：对激素治疗无效或复发者、年龄超过40岁的顽固性功血病人或对子宫切除有禁忌症者。（3）促排卵：克罗米酚、ＨＣＧ、ＨＭＧ、ＧｎＲＨａ（5）有排卵性功血之处理原则1.黄体不足：促卵泡发育：CC、HCG、HMG促黄体功能：BBT上升后使用HCG2000u黄体功能替代：后半周期应用天然孕酮2.内膜不规则脱落：促黄体功能：HCG孕激素补充：后半周期应用，调节反馈2、护理要点指导病人严格遵医嘱使用性激素：1）严格三查七对，按时按量给药，不可随意停药或漏药2）药物减量必须按规定在血止后才能开始，每3日减量1次，每次减量不得超过原剂量的1/3，直至减到维持量。3）用药期间密切观察阴道流血情况，止血效果不理想者应及时通知医师做适当处理。4）注意观察有无药物副反应，重者需对症处理。四、计划与实施：D、实施（二）性激素治疗的护理（三）预防感染：1、指导协助病人保持局部清洁卫生，做好会阴护理2、出血期间禁止盆浴及性生活。3、尽量减少不必要的经阴道检查和治疗。4、严密监测感染征象，如有感染应及时联系医师并按医嘱使用抗生素治疗（四）营养支持与活动指导：加强营养，贫血者按医嘱补充铁剂、输血；督促休息。（五）心理护理：给予心理疏导，提供治疗的相关知识。四、计划与实施：D、实施五、护理评价经过治疗和护理，病人是否达到：1、生命体征平稳，贫血纠正或改善，血红蛋白及红细胞计数上升。2、正确按医嘱使用性激素等药物。3、外阴部保持清洁，无感染发生。4、积极主动配合各种诊治过程。病例李某，女，45岁，已婚，月经周期不规律、月经量增多一年，此次停经2个月后阴道流血3天，量多，无腹痛。伴面色苍白。检查：贫血貌，子宫常大，双附件区未触及包块；化验尿HCG(-)。问题：该患者可能的医疗诊断是什么？如何处理、护理？1、初步诊断（依据年龄、症状及体征）1）功能失调性子宫出血（无排卵型）2）继发性贫血2、辅助检查：诊断性刮宫、B超、测基础体温、测激素3、处理原则：止血、调整月经周期、减少出血4、护理诊断5、计划与实施生理性闭经病理性闭经青春前期妊娠期哺乳期围绝经期后第二节闭经病人的的护理第二节闭经病人的的护理闭经：是妇科疾病中的一种常见症状，表现为无月经或月经停止。原发性闭经的定义是指年龄超过16岁、第二性征已发育，月经仍未来潮，或年龄超过14岁，第二性征尚未发育，且无月经来潮者继发性闭经的定义是指以往曾建立正常月经,后因病理性原因而停经6个月或按自身原来月经周期计算停经3个周期以上者。一、病因和分类（一）下丘脑性闭经：是最常见的一类闭经，以功能性原因为主。1.特发性因素是闭经中最常见原因之一，与中枢神经系统的神经传递物或下丘脑功能障碍有关。2.精神性因素3.体重下降引起闭经4.运动引起闭经5.药物6.颅咽管瘤7.其他内分泌功能异常（二）垂体性闭经：主要病变在垂体，器质性病变或功能失调影响促性腺激素的分泌1.低促性腺激素性闭经：原发性闭经2.垂体梗死出现闭经、无乳、性欲减退、毛发脱落等，第二性征衰退、生殖器官萎缩、畏寒、嗜睡、低基础代谢及低血压即Sheehan综合症。3.垂体肿瘤：闭经溢乳综合症4、空蝶鞍综合征一、病因和分类1.先天性卵巢发育不全或缺如性染色体正常性染色体异常Turner综合症45,XO45,XO/46XX或45,XO/47XXX2.卵巢早衰40岁前绝经者。3.卵巢已切除或被破坏4.卵巢功能性肿瘤睾丸母细胞瘤、卵巢门细胞瘤、颗粒—卵泡膜细胞瘤等5.多囊卵巢综合征（三）卵巢性闭经：闭经原因在卵巢一、病因和分类多囊卵巢1.先天性子宫缺陷原发闭经2.子宫内膜损伤3.子宫内膜炎4.子宫切除后或子宫腔内放疗后（四）子宫性闭经：闭经原因在子宫子宫纵隔宫腔粘连一、病因和分类（一）下丘脑性闭经（二）垂体性闭经（三）卵巢性闭经（四）子宫性闭经除上述四类继发性闭经外，肾上腺、甲状腺、胰腺等其他内分泌功能异常也可引起闭经。如甲亢或甲减可通过下丘脑影响垂体功能