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县级综合医院评审标准(征求意见稿)2010年5月2目录第一章医院功能与任务....................................5一、组织实施公立医院改革有关工作........................5二、体现公立医院的公益性................................6三、为群众提供优质、便捷的医疗服务.....................6四、开展教学科研活动....................................7第二章科室设置..........................................7五、专业科室设置.......................................7第三章人力资源配置......................................8六、人员配置...........................................8第四章医院运行管理......................................9七、依法执业...........................................9八、职能管理...........................................9九、人力资源管理......................................10十、财务与价格管理....................................11十一、医疗器械管理....................................12十二、后勤保障管理....................................12十三、建筑管理........................................13十四、信息管理........................................133第五章医疗质量与安全...................................14十五、组织管理........................................14十六、管理制度........................................15十七、“三基、三严”培训与管理..........................16十八、落实病人安全目标.................................16十九、临床医学、医技技术能力...........................17二十、急诊管理........................................18二十一、门诊管理......................................19二十二、住院管理......................................20二十三、手术管理......................................20二十四、重症医学科管理.................................21二十五、麻醉管理......................................21二十六、感染性疾病科管理...............................22二十七、医院感染管理...................................23二十八、临床用血管理...................................24二十九、药事和药物临床使用管理.........................24三十、临床实验室管理...................................25三十一、病理科管理....................................26三十二、医学影像科管理.................................27三十三、血液透析管理...................................27三十四、病案管理.....................................28三十五、介入诊疗管理...................................284第六章护理管理.........................................29三十六、护理管理组织体系...............................29三十七、护理管理制度...................................30三十八、护理服务质量...................................30第七章对口支援工作.....................................31三十九、与三级医院建立对口关系.........................31四十、业务工作管理....................................31四十一、发挥对乡镇卫生院的辐射作用....................32第八章社会监督评价.....................................31四十二、患者满意度调查.................................33四十三、社会监督评价...................................33四十四、医院职工的满意度调查...........................34四十五、投诉与纠纷管理.................................34第九章统计指标.........................................35四十六、统计指标......................................35附件一县级综合医院临床医学技术要求.....................39附件二县级综合医院医技科室技术要求.....................50附件三患者满意度调查表.................................52附件四职工满意度调查表.................................575县级综合医院评审标准(征求意见稿)为贯彻落实医药卫生体制改革意见和公立医院改革试点指导意见，加强县医院建设与发展，提高县医院能力与水平，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务，保障人民群众的身体健康，根据《医疗机构管理条例》,制订《县级综合医院评审标准》。本标准适用于政府举办的县级综合医院，其他二级综合医院评审可参照执行。第一章医院功能与任务县医院是县域内的医疗卫生服务中心，主要负责基本医疗服务及危重急症病人的抢救，并承担对乡镇卫生院、村卫生室的业务技术指导和卫生人员的进修培训。一、组织实施公立医院改革有关工作1.充分发挥县医院的龙头作用，建立完善以乡镇卫生院、村卫生室为基础的农村医疗卫生服务网络。2.积极实施住院医师、全科医师培训制度。3.稳妥推行临床路径管理，提供规范化医疗服务。4.按规定配置和使用基本药物，减轻群众医药费用负担。6二、体现公立医院的公益性1.建立县医院与乡镇卫生院、村卫生室分工协作机制，实行分级医疗、双向转诊。2.承担紧急医疗救治工作，完成群体伤病员院内急救或转诊、调配任务。3.开展健康教育、健康咨询、义诊等社会公益性活动。三、为群众提供安全、有效的医疗服务1.承担县域内居民的常见病、多发病、危急和部分疑难重症的诊治任务，解决影响群众生产生活的重大疾病。2.在综合性医疗服务的基础上，不断拓展临床服务领域、提高专科服务能力。3.开展24小时连续性急诊科院内急救服务，组织本县域内医疗急救服务网络，承担日常院前急救的救治任务。4.逐步开展预约诊疗服务，建立预约诊疗工作制度和操作流程，不断提高患者预约就诊比例。5.调整门诊布局结构，完善门诊管理制度，优化门诊流程。公开门诊信息，提供咨询服务，减少就医等待。6.不断改进患者入院、出院、转科服务流程，为患者提供连续医疗服务；对出院患者应提供疾病医疗、居家护理及康复保健的健康指导和随访的服务。7.与医疗保障管理机构协作配合，逐步推行持卡就诊结算，减少患者医药费用预付，方便参保参合患者就医。7四、开展教学科研活动1.承担中等及以上卫生专业学校临床教学任务。2.具有与医院医疗技术水平相适应的选题、立项、设计、开展相关课题的研究能力。3.可参与各级各类外来科研课题组研究任务，有能力完成所分工负责的临床资料收集、现场调研或其他相关任务。第二章科室设置根据医疗机构设置规划，确定县医院的布局和规模。加强急诊科、手术室、重症监护室的建设，同时，根据当地的疾病谱和重点疾病情况，确定至少5个以上临床专科进行重点建设。一级科室为必设科室，有条件的地方二级专业应独立设科，规模较小的医院，可以由专业组或由专职人员分工负责。五、专业科室设置1.一级科室：内科、外科、妇产科、儿科、急诊科、重症医学科、感染性疾病科、中医科、耳鼻喉科、眼科、口腔科、麻醉科、影像科、病理科、检验科、药剂科、输血科。2.二级科室或专业组：（1）内科：消化、心血管、呼吸、神经内科、内分泌科、肾内科等专业科室（专业组）。（2）外科：普外科、泌尿外科、骨科、神经外科、胸外科等专业科室（专业组）。8（3）妇产科：妇科、产科、计划生育科等专业科室（专业组）。（4）儿科：儿内、新生儿等专业科室（专业组）。第三章人力资源配置六、人员配置医院配备与其功能、任务和规模相适应的卫生技术人员及其他专业技术人员。1.工作人员：床位数之比300床位以下的不低于1.30—1.40:1；300—500床位的不低于1.40—1.50:1；500床位以上的不低于1.60—1．70:1。2.卫生技术人员数与床位数之比不低于0.88:1。3.实际从事临床护理工作的护理人员数不少于卫生技术人员总数的50%，病房护士与床位数之比不低于0.4:1，重症监护室护士与床位数之比不低于2.5:1，手术室护士与手术台之比不低于3:1。4.各重点临床科室主任应具有副主任医师以上技术职称。第四章医院运行管理七、依法执业1.遵守相关法律法规，经登记取得《医疗机构执业许可证》，按核准的诊疗科目执业，杜绝无证行医、超范围执业，定期申请校验。92.各诊疗岗位的卫生专业技术人员具备法定的执业资格，不得超范围执业。医师多地点执业应经批准，未取得执业证书的不得独立执业。3.医院制定并实行医疗技术人员操作准入制度；各诊疗岗位应由具备法定资质的卫生专业技术人员提供诊疗服务，禁止超范围执业和技术操作。4.有完整的医院管理的规章制度和岗位职责，并能及时修订完善，职工熟悉本岗位职责及相关规章制度。5.医院冠名、科室命名、诊疗科目及医疗广告应与执业许可证核准的内容全部一致。八、职能管理1.实施院长负责制，根据医院的规模设置负责综合、人事、医务、门诊、护理、医院感染控制、预防保健科、医疗质量管理、科教、信息、设备管理、财务、审计和后勤服务等职能的管理部门。其组成、任务、名称由医院决定。2.医院应设置学术委员会、医疗质量与安全管理委员会、医院感染管理委员会、药事管理委员会、临床用血管理委员会、病案管理委员会，积极参与管理活动，发挥相关作用。3.医院与科室领导层管理人员的管理岗位职责明确，执行“三重一大”集体决策制度，各部门关系协调，整体运行良好。4.医院建立健全医院管理规章制度和各级各类人员的岗位职责体系，并认真落实。105.医院制定中、长期发展规划和年度工作计划，实行目标管理。6.建立健全和落实院务公开制度。7.制定并完善医院内外突发公共事件应急预