EN-and-PN

营养支持的临床地位及应用第四军医大学西京医院2李孟彬专用二十世纪医学的重要成就营养支持抗生素输血技术重症监护与支持麻醉技术免疫调控体外循环-----fromSabistonTextbookofSurgery3李孟彬专用临床营养支持的发展葡萄糖单能源→葡萄糖、脂肪乳双能源水解蛋白→氨基酸→特殊营养素营养支持→代谢调理、营养药理、营养免疫什么是营养支持？营养支持的临床地位及应用：5李孟彬专用临床营养支持ClinicalNutrition是通过消化道以内或以外的各种途径及方式为病人提供全面、充足的机体所需的各种营养物质，以达到预防或纠正热量－蛋白质缺乏所致的营养不良的目的，同时起到增强病人对严重创伤的耐受力，促进病人康复的作用。分类：肠内营养（EnteralNutrition，EN）肠外营养（ParenteralNutrition，PN）6李孟彬专用促进病人康复临床营养支持的目的维持氮平衡保持瘦肉体(leanbodymass)维护细胞正常代谢支持组织器官功能调节免疫系统功能参与机体生理功能修复组织器官机构维持机体内环境的稳定（内稳态）7李孟彬专用营养支持的作用改善病人营养状况补充蛋白质，热卡，维生素和微量元素，内稳态，纠正贫血特殊性：肿瘤及放疗，高热卡，高蛋白，精氨酸，RNA，-3脂肪酸促进肠粘膜生长与修复肠内营养、Gln、EGF、GH、DF为什么要营养支持？营养支持的临床地位及应用：9李孟彬专用国家病人类型营养不良的发生率(%)英国普外科病人24-40美国普外科病人44荷兰癌症病人40荷兰普外科病人50丹麦腹部外科病人28住院病人营养状况(NutritionalStateAssessment)数据来源：Hill.1977,ENGLAND;Bristrian,1976,USA;Wesdorp,1986,NETHERLAND;Smit,1991,NETHERLAND;Jensen,1982,DENMARK.10李孟彬专用各类病人营养不良发生率老年病人50％呼吸道疾病患者45％炎性肠病患者80％恶性肿瘤患者85％11李孟彬专用营养不良的后果迅速发生营养不良（体重丢失≥10％）——普遍现象，为独立影响危重症预后因素；underfeeding和蛋白质能量负平衡与血源性感染相关；胃肠道营养缺乏，功能受抑制，致使消化、吸收、免疫、屏障功能受损所遭受的危害；蛋白质缺乏，免疫系统受抑制，抗体生成与分泌障碍；细胞免疫受抑制，血源性感染风险增加；机体瘦肉组织下降，伤口愈合障碍……。营养支持的指征？营养支持的临床地位及应用：13李孟彬专用营养支持的适应症1.有营养不良的证据（1）体重（2）白蛋白（3）肌肝身高指数（4）总淋巴计数2.5-7天以上无营养物质摄入。3.疾病持续时间估计超过10天。14李孟彬专用营养不良病人的分类成人干瘦型营养不良：热卡摄入不足。低白蛋白血症性营养不良蛋白质摄入不足或丢失过多，热卡摄入正常或较多。表现为低蛋白血症，各项人体测量指标正常或高于正常。混合型营养不良蛋白及热卡摄入均不足，表现为低蛋白血症，各项人体测量指标均低于正常。15李孟彬专用营养支持的地位一般情况下为辅助性治疗；优先处理血循环不稳定和内环境紊乱等威胁生命的状况；严重创伤、感染的应激反应期间不宜实施营养支持。因此，营养支持宜在病情稳定或处于康复期应用。处于应激反应状态患者，宜在48~72hr后实施。如何实施营养支持？营养支持的临床地位及应用：17李孟彬专用七大类营养素蛋白质脂肪碳水化合物维生素矿物质微量元素水18李孟彬专用营养支持程序营养状态评估营养支持途径营养支持配方热量营养素营养支持监测19李孟彬专用一、营养状态的评估体重体质指数（BMI）三头肌皮皱厚度(TSF:mm)上臂肌围(MAC:cm)肌酐/身高指数血浆蛋白：白蛋白、转铁蛋白、视黄醇结合蛋白、甲状腺素结合前白蛋白氮平衡皮肤实验20李孟彬专用体重体重(kg)=×100％实测体重标准或平时体重％标准值营养状况90无营养不良80~90轻度营养不良60~80中度营养不良60重度营养不良21李孟彬专用体重指数（BMI）BMI=体重（kg）/身高2（m2）20-25：正常30：肥胖18-20：可能营养不良18：营养不良男性BMI10，女性BMI12，死亡风险极大BMI20，临床转归不佳老年人BMI22即可提示营养不良22李孟彬专用什么是营养风险？营养风险NutritionRiskistheriskwhichrelatedwithpatients’outcome营养风险是由于营养的因素影响患者的结局的风险ComplicationrateLife&deathrateLengthofHospitalstay(LOS)Costoftreatments23李孟彬专用营养风险筛查2002NutritionRiskScreening2002，NRS2002ESPN根据国际上128个RCT试验制订的方案多中心临床研究表明NRS2002在预测营养不良风险和患者对营养治疗反应方面，有其它工具不可比拟的优势。因此NRS2002被欧洲推荐为住院成人患者营养风险评估的首选工具。NRS2002方法主要通过两步对患者进行评估。24李孟彬专用第一步：四个问题①是否BMI20.5？②患者在过去3个月有体重下降吗？③患者在过去的1周内有摄食减少吗？④患者有严重疾病吗（如ICU治疗）？如以上任一问题回答“是”则直接进入第二步，如所有的问题回答“否”，应每周重复调查1次。25李孟彬专用第二步：NRS2002营养状况筛查评分NRS2002总评分包括三个部分的总和，即疾病严重程度评分、营养状态评分和年龄评分（若70岁以上加1分）总分最高为7分。若总分在3分或以上（或胸水、腹水、水肿且血清白蛋白35g/L者）表明患者存在营养风险，应接受营养支持。若总分3分，则应让患者每周复查，一旦复查结果评分在3分或以上，即应开始接受营养支持。26李孟彬专用NRS2002评分营养状况疾病严重度无0正常营养状态无0正常营养状态轻度13个月内体重丢失大于5%；或前1周食物摄入低于正常需求50~75%轻度1髋骨折、慢性病有急性并发症、肝硬化、慢性阻塞性肺病、长期血液透析、糖尿病、恶性肿瘤。中度22个月内体重丢失5%，或体重指数18.5~20.5；加上受损基本营养状况，或前1周食物摄入正常需求25~60%。中度2腹部大手术、卒中、重症肺炎、血液系统恶性肿瘤。重度31个月内体重丢失5%(3个月内15%)，或体重指数18.5；加上受损基本营养状况，或前1周食物摄入正常需求0~25%。重度3头部损伤、骨髓移植、重症监护的患者（APACHE10）得分+得分=总分年龄70岁，在总分基础上加1分=年龄-调整分数注：分数≥3，存在营养风险，需要营养支持；分数3，需要每周重测，如安排重大手术，须考虑预防性营养支持以避免联合风险状况。27李孟彬专用疾病严重程度评分1分：慢性疾病患者因出现了并发症而住院治疗，病人虚弱，但可下床活动2分：由于疾病原因患者需要卧床，如腹部手术后，蛋白质需要量明显增加3分：患者在重症监护病房呼吸机辅助呼吸，蛋白质需要量增加，PNEN可使蛋白质分解和氮丢失减少28李孟彬专用二、临床营养途径选择Ifthegutworks,useit！如果肠道有功能，且能安全使用时，就使用它。29李孟彬专用营养支持的途径肠内营养鼻胃管鼻肠管胃造口（PEG）空肠造口管周围途径肠外营养或PICC中心静脉营养营养治疗方式选择流程图营养评价开始营养治疗选择胃肠道功能有无梗阻、腹膜炎、顽固呕吐、急性胰腺炎、SBS、肠麻痹经肠营养肠外营养长期：胃造口空肠造口短期：鼻胃管鼻十二指肠管鼻空肠管胃肠功能正常受损整蛋白质营养成分明确膳耐受性足够不够完全经肠营养PN补充过渡到口服足够复杂膳食或口服短期长期或限水周围静脉中心静脉胃肠功能恢复是否31李孟彬专用临床营养支持的步骤第一阶段：高度应激状态得到初步控制，但胃肠功能明显障碍时，应用PN；第二阶段：病情缓解，可同时进行PN＋EN；第三阶段：胃肠功能完全恢复，逐步过渡到全部EN。32李孟彬专用手术后早期肠内营养的根据传统观点：肠蠕动恢复后才开始肠内营养而手术后早期胃肠动力障碍仅是胃及部分结肠而小肠和另部分结肠动力在手术结束后较短时间内已基本恢复SmallIntestine4-8hoursColon3-5daysStomach24hours33李孟彬专用肠道功能的重新认识1980s以前机体应激时，肠道处于“休眠状态”1980s以后机体应激时，肠道是一中心器官肠道是一免疫器官，含有全身60%的淋巴细胞34李孟彬专用1980s烧伤病人出现肠源性感染肠粘膜具有屏障功能细菌易位BacterialTranslocation损害35李孟彬专用肠屏障功能(Gutbarrierfunction)粘膜屏障(Mucosalbarrierr)肠细胞、细胞周围间隙与细胞紧密连接部免疫屏障(Immunebarrier)肠壁淋巴组织、肝、脾SIgA生物屏障(Biologicalbarrier)粘液、消化液、原藉细菌36李孟彬专用创伤感染烧伤缺氧休克饥饿?粘膜屏障功能障碍(mucosalbarrierdysfunction)37李孟彬专用EN的优点1.营养因子（trophicfactors）经门静脉进入肝脏2.能自控营养的吸收3.营养素较全面4.促进肠蠕动5.增进门静脉系统的血流6.促进释放胃肠道激素7.改进肠粘膜屏障功能，减少肠道细菌易位38李孟彬专用三、临床静脉营养配方能量需求的评估营养素成分39李孟彬专用营养需求量40李孟彬专用创伤、感染、术后患者的能量需求常用计算方法：能量需求（TDE）=BEE×活动系数×体温系数×应激系数BEE计算使用Harri-benedict多元回归公式：男性BEE=66.4730+13.751W+5.0033H-6.7550y女性BEE=655.0955+9.563W+1.8496H-4.6756y活动系数卧床1.2轻活动1.3中活动1.5恢复期1.75体温系数38℃1.139℃1.240℃1.341℃1.4应激系数无并发1.0术后/肿瘤1.1骨折1.2Sepsis1.3腹膜炎1.4多发伤1.5-1.6烧伤1.7-2.041李孟彬专用液体需求量1st10kg100ml/kg2nd10kg50ml/kgOthers25ml/kg42李孟彬专用Forapatientweighted60kg:液体量计算举例100×10=1000ml50×10=500ml25×40=1000ml1000+500+1000=2500ml10kg10kg40kgTotal43李孟彬专用热源质供能及估算步骤44李孟彬专用双能源供能比例Carbohydrate•50%—66%Fat•33%—50%Protein•Nearly0%Energy45李孟彬专用剂量换算（TDE×0.6）/4（TDE×0.4）/9（TDE/150）×6.25GlucoseFatAminoAcid46李孟彬专用营养素的需求钠：40~120mmol/d（NaCl4.5~9g）钾：60~100mmol（约4.5~7.5gKCl）镁：12~14mmol（5~7ml25%MgSO4）磷：0.15~0.5mmol/kg/d（PN时15mmol/1Kcal）钙：200~400mg/d维生素：商品化制剂营养液配制的计算过程营养需求25-30kcal/kg0.15-0.25g/kg热能100-150kcal:1gN氮量40%60%1gN:3mmolK++正常需要量脂肪乳葡萄糖氨基酸钾量8-12g:1U胰岛素最后加入3升袋Na+水乐维他维他利匹特安达美格利福斯1支/天1支/天1支/天1支/天48李孟彬专用举例女性,67岁,身高160cm,体重50kg；重症胰腺炎清创引流