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1二级甲等综合医院评审标准（2012年版）任务分解第一章医院功能任务一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求（一）医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模。（责任部门：行政管理工作组）（二）主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作，兼顾预防、保健、康复功能，（责任部门：各临床科室、医疗管理工作组）可提供24小时急危重症诊疗服务。（责任部门：医技管理工作组、药事管理工作组、后勤管理工作组、各临床科室）（三）临床科室诊疗科目设置、人员梯队（医疗管理工作组负责统计）与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的二级医院标准（各临床科室负责统计项目完成情况，准备技术病历）。（四）医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准（医技管理工作组负责统计所开展项目、人员梯队）。二、科学规范的内部管理机制（一）坚持医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。（责任部门:行政管理工作组）（二）按照省级卫生行政部门规定，实施住院医师规范化培训工作。（责任部门：科研教学管理工作组）（三）将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目（责任部门：医疗管理工作组、护理管理工作组；执行部门：各临床科室）。2（四）提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者就医等候时间（（责任部门：医疗服务管理工作组、医技管理工作组、药事管理工作组；执行部门：各临床医技科室）。（五）按照《国家基本药物临床应用指南》、《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物得到优先合理使用（责任部门：药事管理工作组；协助部门：医疗管理工作组；执行部门：各临床科室）。（六）严格控制公立医院开展特需服务。（责任部门：行政管理工作组）三、承担政府指令性任务（一）根据政府指令承担对口支援基层医疗机构的工作，纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责（责任部门：行政管理工作组；执行部门：科研教学管理工作组）。（二）根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、报告、救治、预防等任务（责任部门：医疗管理工作组；执行部门：各临床医技科室）。（三）开展健康教育、健康咨询等多种形式的公益性社会活动（责任部门：后勤管理工作组）。（四）根据《统计法》及卫生行政部门规定，完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作，数据真实可靠（责任部门：信息管理工作组）。四、应急管理（一）遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案。服从指挥调度，承担本县域内突发公共事件的紧急医疗救援任务和配合突发公共卫生事件防控工作（医疗管理工作组负责统计）。3（二）成立医院应急工作领导小组，落实责任，建立并不断完善医院应急管理机制（责任部门：医疗管理工作组）。（三）医院有明确的应对主要突发事件策略，建立医院应急指挥系统，制定和完善各类应急预案，提高快速反应能力（责任部门：医疗管理工作组、后勤管理工作组）。（四）开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力（责任部门：医疗管理工作组、科研教学管理工作组、后勤管理工作组）。（五）合理进行应急物资和设备的储备（责任部门：设备管理工作组、药事管理工作组、后勤管理工作组）。五、临床医学教育及科研（责任部门：科研教学管理工作组）（一）承担政府分配的培养基层医疗机构（乡镇卫生院、村卫生室）人才的指令性任务，制定相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。（二）承担医学院校医学生的临床教学和实习任务或承担本地区全科医师培养任务。（三）有制度保障开展卫生技术人员的继续医学教育工作。（四）有制度支持鼓励医务人员参与，开展与本区域常见病、多发病相关的调查研究，并提供适当的经费、条件与设施，取得成果。第二章医院服务一、预约诊疗服务（责任部门：医疗管理工作组；协助部门：后勤管理工作组；执行部门：门诊部及各临床科室）（一）实施多种形式的预约诊疗与分时段服务，对门诊和出院复诊患者实行中长期预约。4（二）有预约诊疗工作制度和规范，有操作流程，逐步提高患者预约就诊比例。（三）有改善门诊服务、方便患者就医的绩效考评和分配政策，支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊。（四）建立与上级对口支援医院以及挂钩合作的基层医疗机构的预约转诊服务。二、门诊流程管理（责任部门：医疗管理工作组；执行部门：门诊部）（一）优化门诊布局结构，完善门诊管理制度，落实便民措施，减少就医等待，改善患者就医体验。（二）公开出诊信息，保障医务人员按时出诊，遇有医务人员出诊时间变更应提前告知患者。提供咨询服务，帮助患者有效就诊。（三）根据门诊就诊患者流量调配医疗资源，做好门诊和辅助科室之间协调配合。（四）根据门诊就诊患者流量配套医疗资源。有改善门诊服务、方便患者就医的绩效考评和分配政策。支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊。三、急诊绿色通道管理（责任部门：医疗管理工作组；执行部门:急诊科）（一）合理配置急诊资源，配备经过专业培训、胜任急诊工作的医务人员，配置急救设备和药品，符合《急诊科建设与管理指南（试行）》的基本要求。（二）落实首诊负责制，与基层医疗机构建立急诊、急救转接服务制度。5（三）加强急诊检诊、分诊，急危重症患者与一般急诊患者分区救治，及时救治急危重症患者，有效分流非急危重症患者。（四）建立急诊住院和手术的“绿色通道”，建立创伤、农药中毒、急性心肌梗死、脑卒中、高危妊娠孕产妇等重点病种的急诊服务流程与规范，需紧急抢救的危重患者可先抢救后付费，保障患者获得连贯医疗服务。（五）开展急救技术操作规程的全员培训,实行合格上岗制度。（六）科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，能用核心制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标来加强急诊质量全程监控管理与定期评价，促进持续改进。四、住院、转诊、转科服务流程管理（一）完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，改进服务流程，方便患者。（责任部门：医疗管理工作组；协助部门：后勤管理工作组；执行部门：各临床科室）（二）为急诊患者入院制定合理、便捷的收入院制度与程序。危重患者应当先抢救并及时办理入院手续。（责任部门：医疗管理工作组；协助部门：护理管理工作组、后勤管理工作组；执行部门：急诊科）（三）在国家基本医疗保障制度框架内，在主管部门组织下，医院应建立与实施双向转诊制度。（责任部门：医疗管理工作组；执行部门：门诊部）（四）加强转诊、转科患者的交接管理，及时传递患者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服务。（责任部门：医疗管理工作组、护理管理工作组；执行部门：各临床科室）6（五）加强出院患者健康教育和随访预约管理，提高患者健康知识水平和出院后医疗、护理及康复措施的知晓度。（责任部门：各临床科室）五、基本医疗保障服务管理（责任部门：医保办、后勤管理工作组；执行部门：各临床医技科室）（一）有各类基本医疗保障管理制度和相应保障措施，严格服务收费管理，减少患者医药费用预付，方便患者就医。（二）公开医疗服务收费标准，公示基本医疗保障支付项目。（三）保障各类基本医疗保障制度参加人员的权益，强化参保患者知情同意。六、保障患者的合法权益（一）医院有相关制度保障患者及其家属充分了解其权利。（责任部门：医疗管理工作组）（二）主管医师应采取恰当方式、使用易懂语言，向患者、家属或委托代理人说明病情及治疗方式、特殊治疗及处置，并获得其同意，说明内容应有记录，并履行书面知情同意手续。（责任部门：各临床科室）（三）开展实验性临床医疗（临床人体试验）应当严格遵守国家法律、法规及部门规章，有审核管理程序，并征得患者书面同意。（责任部门：科研教学管理工作组；执行部门：各临床医技科室）（四）保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰。（责任部门：各临床科室）（五）医院针对医务人员开展维护患者合法权益、医患沟通等培训，相关医务人员能够知晓并遵循。（责任部门：医疗管理工作组、护理管理工作组、医疗服务管理工作组）7七、投诉管理（一）贯彻落实《医院投诉管理办法（试行）》，实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。（责任部门：医疗管理工作组、护理管理工作组、医疗服务管理工作组、后勤管理工作组）（二）公布投诉管理部门、地点、接待时间及其联系方式，同时公布上级部门投诉电话。（责任部门：行政管理工作组）建立健全投诉档案，规范投诉处理程序。（责任部门：医疗管理工作组、护理管理工作组、医疗服务管理工作组、后勤管理工作组）（三）根据患者和医务人员投诉，持续改进医疗服务。（责任部门：全院各科室）（四）对全体员工进行纠纷防范及处理的专门培训。（责任部门：医疗管理工作组、护理管理工作组、医疗服务管理工作组）八、就诊环境管理（一）为患者提供就诊接待、引导、咨询服务。（责任部门：医疗服务管理工作组）（二）急诊与门诊候诊区、医技部门、住院病区等均有明显、易懂的标识。（责任部门：后勤管理工作组）（三）就诊、住院的环境清洁、舒适、安全。（责任部门：后勤管理工作组、各临床医技科室）（四）有保护患者的隐私设施（责任部门：后勤管理工作组）和管理措施。（责任部门：医疗管理工作组、护理管理工作组）（五）执行《无烟医疗机构标准（试行）》及《关于2011年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定》。（责任部门：后勤管理工作组）8（六）落实创建“平安医院”有措施，构建和谐医患关系、优化医疗执业环境有成效。（责任部门：行政管理工作组、后勤管理工作组）。第三章患者安全目标一、确立查对制度，识别患者身份（一）对就诊患者施行唯一标识（如：医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理。（责任部门：医疗管理工作组、护理管理工作组；执行科室：各临床科室）（二）在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄、床号等2项核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。（责任部门：医疗管理工作组、护理管理工作组、医技管理工作组；执行科室：各临床医技科室）（三）完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，建全转科交接登记制度。（责任部门：医疗管理工作组、护理管理工作组；各临床医技科室）（四）使用“腕带”作为识别患者身份的标识，主要针对ICU、新生儿科（室）、手术室、急诊室等重点科室，以及意识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍、传染病、药物过敏的患者等。（责任部门：护理管理工作组；执行部门:各临床科室）二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤（一）在住院患者的常规诊疗活动中，应当以书面方式下达医嘱。（责任部门：医疗管理工作组；执行部门：各临床科室）（二）在实施紧急抢救的情况下，必要时可口头下达临时医嘱；护士应对口头临时医嘱完整重述确认，在执行时双人核查；事后及时9补记。（责任部门：医疗管理工作组、护理管理工作组；执行部门：各临床科室）（三）接获非书面的患者“危急值”或其他重要的检查（验）结果时，接获者必须规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的信息，复述确认无误后方可提供医师使用。（责任部门：医疗管理工作组、护理管理工作组；执行部门：各临床科室）三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误（一）择期手术的各项术前检查与评估工作全部完成后方可下达手术医嘱。（责任部门：各临床手术科室）（二）有手术部位识别标示制度与工作流程。（责任部门：医疗管理工作组、护理管理工作组；执行部门：各临床手术科室）（三）有手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程。（责任部门：医疗管理工作组、护理管理工作组；执行部门：各临床手术科室）四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求（一）按照《医务人员手卫生规范》，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。（责任部门：院感管理工作组、后勤管理工作组）（二）医务人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫