高敏心肌肌钙蛋白T

高敏心肌肌钙蛋白T（hs-cTnT）检测在急性冠脉综合征中的临床应用价值内容心肌损伤/坏死与肌钙蛋白的关系高敏肌钙蛋白T在ACS早期诊断中的价值高敏肌钙蛋白T在ACS预后评估中的作用如何正确解读高敏肌钙蛋白T的检验结果肌钙蛋白生理(Troponin)心肌纤维•肌纤维由平行的粗丝和细丝组成网状结构。粗丝是肌球蛋白复合体；细丝由肌动蛋白，原肌球蛋白和肌钙蛋白组成•肌钙蛋白在骨骼肌和心肌中广泛存在:•肌钙蛋白C结合Ca离子–存在于骨骼肌和心肌•肌钙蛋白I是肌动蛋白抑制亚基–仅存在于心肌中•肌钙蛋白T是原肌球蛋白结合亚基,推动肌肉收缩–仅存在于心肌中为什么要选用肌钙蛋白作为理想的心肌损伤标志物？（CardiacTroponin）心肌肌钙蛋白的释放过程：在心肌细胞内，绝大部分cTn以cTnT、cTnI、cTnC3个亚单位组成的球形分子复合体的形式结合在细肌丝上，少量（6-8%）cTn以游离形式存在于胞浆中。正常健康个体外周血中检测不到cTn。当心肌细胞受损时，膜通透性增高，首先胞浆内游离状态的cTn（最左箭头）释放到邻近的心肌间质、淋巴管和微血管中，随血循环逐渐进入外周血中；随着损伤加重产生持续肌丝崩解，大量cTn持续释放至血液中（三头箭头）。高浓度cTn会持续数天，峰值多出现在严重缺血后1-2d，峰浓度可达到正常参考上限的20-50倍。持续心肌坏死则可造成CK-MB水平异常升高。心肌坏死区域心肌细胞胞浆内游离（6-8%）肌钙蛋白是心肌损伤特异性最佳的心肌标记物ClinChem43;3:458-466;1997Mgb[60µg/L]18/21CKMB[7.5µg/L]3/21cTnI[2.5µg/L]0/21cTnT[0.1µg/L]0/21相对升高•43名马拉松选手奔跑3天后，血液中肌钙蛋白浓度相对未见升高，而肌红蛋白和CK-MB浓度则升高明显。骨骼肌损伤（MarathonRunners）n=411001010.1心肌损伤后，心肌损伤标志物升高的特点1.心肌标记物升高量与心肌坏死程度成正比；2.在所有心肌标志物中，肌钙蛋白：升高浓度更高（20-50倍）出现时间更早（3-4小时）持续时间更久，时间窗更宽（7-14天）肌钙蛋白是理想的心肌损伤标志物*症状出现后时间FrenchJandWhiteHHeart2004;90(1):99-106.蛋白分子量最早被检测时间*持续可检测时间灵敏度特异性脂肪酸结合蛋白121.5-2小时8-12小时+++++肌红蛋白161.5-2小时8-12小时++++CK-MB832-3小时1-2天++++++肌钙蛋白T383-4小时7-14天++++++++CK964-6小时2-3天++++AST1036-10小时3-5天+++LDH1356-10小时5-7天+++CardiactroponinisthepreferredorbestbiomarkerfordiagnosisofMI•2013ACCF/AHASTEMI管理指南更新•2012中国非ST抬高ACS诊断和治疗指南•2012ACCF/AHA不稳定性心绞痛和NSTEMI指南•2012ESCSTEMI管理指南•2011ACCF/AHA不稳定性心绞痛和NSTEMI指南•2007NACB（美国临床生化学院）心脏生化标志物应用指南•2007ACC/AHAUA-NSTEMI患者处理指南内容心肌损伤/坏死与肌钙蛋白的关系高敏肌钙蛋白T在ACS早期诊断中的价值高敏肌钙蛋白T在ACS预后评估中的作用如何正确解读高敏肌钙蛋白T的检验结果冠心病稳定性冠状动脉疾病（SCAD）急性冠脉综合征（ACS）ST段抬高的ACS(STE-ACS，ST段抬高型心肌梗死即STEMI)非ST段抬高ACS(NSTE-ACS)不稳定性心绞痛（UA)非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI)•急性冠脉综合征（AcuteCoronarySyndromes，ACS）：是以冠状动脉粥样硬化斑块破裂，继发血栓形成为病理基础的一组临床综合征ACS的病理机制：急性血栓形成AmsterdamEA,etal.Circulation.2014Dec23;130(25):e344-426血管不完全闭塞STEMI血管完全闭塞NSTEMI/UAACS基本病理特征——血栓什么是STEMI,NSTEMI?STEMI和NSTEMI具有相同的症状，主要是胸痛。然而，它们的ECG上的表现是不同的。这是正常的ECG。ST段是平的。这是STEMI时的ECG：ST段抬升这是NSTEMI时的ECG：ST段无抬升ST段抬升，是心梗(MI)时典型的ECG改变。若ST抬升，且患者有胸痛症状，则通常可确认为心梗。然而，NSTEMI患者没有此典型的ECG改变。对此类患者，我们医生如何诊断呢？肌钙蛋白发挥了重要的作用!!!最新的心梗通用定义如今，心梗的诊断基于最新的定义，此定义最早于2007年由联合工作组提出。心梗通用定义2012:ESC/ACCF/AHA/WHF联合工作组检出心脏生物标志物(首选肌钙蛋白)值的升高和/或下降，至少有一次值高于99th百分位，并且合并有如下至少1项：–心肌缺血症状–ECG有提示缺血的改变：ST-T改变或新发的LBBB–ECG发生病理性Q波–影像学证据，显示有心肌的新近损伤或局部室壁运动异常。–冠脉造影或者尸检证实的冠状动脉内血栓相较于WHO定义，最根本的变化生物标志物在心梗(MI)诊断中扮演了更重要的角色生物标志物的动态变化(连续监测)是诊断标准之一Cut-off值更低，为正常人群99th百分位值A.K.Saenger,etal.ClinicaChimicaActa412(2011)748–754以传统肌钙蛋白诊断ACS为了理解cTnT-hs的临床价值，我们首先要了解当前在没有高敏肌钙蛋白的情况下，临床实践中是如何识别和排除AMI患者的。如下是在使用传统肌钙蛋白时，AMI患者的诊断流程。胸痛患者(疑似ACS)到达急诊室(ER)乘救护车、步行或转诊初期处理•病史，•体格检查•ECG•肌钙蛋白检测•胸部X光Triage诊断为MI排除MI疑似MI，需进一步检查无病史，临床检查显示不像是ACS，低风险等ECG典型变化，或cTn水平显著升高并伴有其它临床症状6小时后，甚至9、12小时后，再次检测cTn。患者监测，基本护理等使用传统肌钙蛋白诊断MI，尚有哪些未满足的需求？对部分患者，需6小时或者更久，才能确认MI需要6小时或更久，才能排除非心梗患者最初检测结果99%分位的患者，在发病6小时左右，进行第2次抽血检测，这是因为传统肌钙蛋白灵敏度不够，无法检测到AMI初期的微小的心肌损伤。单一阴性cTn结果，不能排除AMI。WHO定义下的传统cTn的cut-off值太高，未能在就诊早期对疑似心梗患者进行有效排除。为了理解这一点，让我们再来看一下AMI后cTn释放的动态变化曲线。在AMI初期，只有少量的cTn释放到血液里。低敏感的肌钙蛋白检测，不能检测到轻微的cTn升高。当有一次的cTn值WHOcutoff值，如TnT100ng/L，提示发生心肌损伤，医生可结合临床情况诊断AMI，因为此时cTn值已达诊断标准。然而，当某次cTn值WHOcut-off值，如cTn=50ng/L,，此时并不能排除AMI。此患者有可能是演变中的AMI，其cTn水平可能需要些时间升至100ng/L。FrenchJandWhiteHHeart2004;90(1):99–1061979年WHO定义.发生NSTEMI患者，cTnT-hs(%阳性)依据发生症状后的时间%cTnT-hs诊断NSTEMI时间较第四代cTnT缩短2.92小时•应用cTnT-hs诊断的时间明显短于第四代cTnT(71.5vs246.9,p0.01)020406080100admission1h24h入院后时间cTnT-hsearly(4h)referencecTnTgen4th2h3h4h5h6hcTnT-hsallcTnThslate(4h)nitsisE.etal.,Clin.Chem.,56:2,2010通过高敏肌钙蛋白检测，运用快速纳入与排除NSTE-ACS的算法被2015年ESC指南推荐高敏肌钙蛋白的0/3hr和0/1hr算法被以相同的证据级别推荐(I类推荐、B级证据)2015ESCNSTE-ACS指南推荐hs-cTn的0/3小时分诊流程Roffi/TaskForceMembersetal.EurHeartJ2015连续检测动态观察时间就是心肌……….对于急性心肌梗死患者，在0-1h内进行溶栓治疗，绝对死亡率可下降3.5，随着时间推移逐渐下降，至12h时治疗对绝对死亡率的改善仅为0.5相较于1h内得到PCI治疗，得到治疗，心梗后3小时进行PCI治疗的患者死亡风险增加约60减少等待时间，1小时可以吗？（1小时hs-cTnT法）1.APACE研究：CMAJ.20152.TRAPID-AMI研究：ESC2014APACE研究（pilotstudy）诊断AMI的标准：hs-cTnT≥52ng/L且头1小时变化≥5ng/L排除AMI的标准：hs-cTnT＜12ng/L且头1小时变化＜3ng/L急性胸痛患者（17%）ReichlinT,etal.ArchInternMed.2012;172(16):1211-1218.0h：hs-cTnTatpresentationtotheemergencydepartment;Delta1h：absolutechangeofhs-cTnTwithinthefirsthourAdvantageousPredictorsofAcuteCoronarySyndromesEvaluation(APACE)StudyOne-HourRule-outandRule-inofAcuteMyocardialInfarctionUsingHigh-SensitivityCardiacTroponinT在上述范围之外的患者被安排到留观室TRAPID-AMI研究：hs-cTnT检测可在1小时内排查急性心梗患者TRAPID-AMI研究显示：1小时hs-cTnT法可以确定75%以上的胸痛患者是否存在心梗。排除的患者30天死亡率为0.1%，明显低于留观和诊断为AMI的患者。急诊医生采用1小时hs-cTnT法检测可在1小时内有效地排除疑似AMI的胸痛患者，使其安全出院。此方法非常适合门诊患者的管理。1282例急诊室胸痛患者813例（63.4%）可以在1小时内排除AMI，阴性预测值为99.1%184例患者诊断为AMI，阳性预测值为77.2%留观室285例患者，其中25例（22.5%）进一步检查确诊AMIhs-cTnT＜12ng/L且头1小时变化＜3ng/Lhs-cTnT≥52ng/L且头1小时变化≥5ng/L其他排除AMI诊断AMITRAPID-AMI研究：旨在确定1小时hs-cTnT法（与APACE研究方法相同，诊断及排除AMI标准亦相同）能否进一步减少等待时间，在1小时内确定诊断。0h/1h高敏肌钙蛋白鉴别诊断疑似NSTEMI的流程更快速的分诊算法被2015ESC指南推荐2015ESCguidelinesforNSTE-ACS根据最新界定的肌钙蛋白水平，将分诊时间缩短至1小时能够及时判断患者是否需要住院以及下一步治疗方向，使2/3胸痛患者及时出院相较于0-3小时分诊流程，进一步减少患者在医院的等待时间，避免患者进行不必要的住院和检查，节约医疗费用6May2018page29©2014Roche.高敏感肌钙蛋白可发现更多NSTEMISTEMINSTEMIUAPnoncardiac100如Level1b的ACS部分所述，NSTEMI难以诊断，因为：–NSTEMI和不稳定心绞痛及STEMI有相似的症状–NSTEMI没有STEMI中那样的典型ECG变化肌钙蛋白对NSTEMI的识别非常有用.高敏感肌钙蛋白可发现更多的NSTEMI!!!120020406080cTnTadmcTnT-hsadmcTnTfinalTnT-hsfina