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心肌缺血与术后监测前言在手术患者中，尽管冠心病导致的发病率和死亡率较以前减少，但这种相关性依然存在。改善冠状动脉疾病（CAD）高危患者围手术期安全的措施主要在三个方面。①高危病人术前心肌血管重建术是否有益②改进检测围手术期心肌缺血的方法，以利于尽早干预和治疗③预防性应用麻醉和抗缺血方法，以降低术后心肌缺血的发生率与严重程度。本文主要讨论后两个问题。危险因素危险因素可能包括：已知的冠心病、先天性心脏病、外周血管疾病、高龄、严重运动耐力受限、慢性肾功能不全、未控制的高血压、左心室肥厚、糖尿病以及应用洋地黄者。失代偿性心脏疾病如心律失常或充血性心力衰竭与不良事件的发生密切相关。与不良后果相关的术前危险因子，包括：高危手术、缺血性心脏病史、充血性心脏病史、脑血管病史、术前接受胰岛素治疗、术前血清肌酐大于110μmol/L。临床可控制的增加术后心肌缺血的因素包括：心动过速、贫血、低温、颤抖、低氧血症、气管内吸引、镇痛不全。非心脏手术病人围手术期心肌梗死可能与术后心率较快及疼痛阈值提高有关，但是与心绞痛（多数是静息性）可能无关。评估与RCRI修正的心脏危险指数（RCRI），被认为是现有评价围手术期心梗风险的最佳模型。RCRI有六项内容：1）高危手术类型（血管手术、开腹或开胸手术）；2）缺血性心脏病病史（既往心梗或运动试验阳性、胸痛、ECG病理性Q波）；3）心衰病史；4）脑血管病病史；5）需胰岛素治疗的糖尿病；6）术前肌酐177umol/L。合并1、2、3个危险因素，围手术期心梗发生率分别为1%、2.4%、5.4%。而CARP研究认为，年龄70岁、接受腹主动脉瘤手术、糖尿病、心绞痛、术前ST-T段异常，围手术期心梗发生风险显著增高。预后术后心肌缺血可增加手术患者的风险。缺血周期越长，ST段移位越大，预后越差。术后心梗还与住院期间的死亡率显著相关（与心肌肌钙蛋白升高成正比），也是存活者出院后预后不良的标志之一。心肌缺血和梗死的检出血管手术的病人术后早期最易出现心肌缺血，通常在手术当日或次日。由于术后心肌缺血多表现为无主诉症状，因此认为ECG监测可能有利。多数认为，手术当日及此后两日检测十二导联ECG是发现围手术期心肌缺血与心肌梗死的最好方法。但是，约1/4血管手术病人的基础ECG为异常，如左束支传导阻滞、起搏心律、地高辛作用及左室肥大伴劳损，这些都可影响心肌缺血的监测。术后较少应用缺血监测的方法有PCWP示波中出现v波或TEE检测出区域性室壁运动减弱，因为这些方法为间断性、相对有创，且昂贵。在以往的临床及研究过程中，心肌缺血均基于心电图结果。而近期的研究则更多的关注于，将心肌肌钙蛋白水平升高作为缺血和梗阻的证据。因其在诊断心肌梗死方面较心电图具有更高的敏感性。术后心肌缺血机制患者出现稳定的缺血症状是由于冠状血管内存在固定斑块，在氧耗增加时产生。而不稳定的缺血症状是由氧供瞬间剧烈减少所致，导致这种情况的原因是，局部栓子的斑块破裂与血管反应。在有冠心病、高血压、糖尿病、高脂血症以及吸烟的患者中，其冠状血管内皮功能不良，这更易加剧血管收缩。术后早期缺血常表现为ST段压低，而非抬高，多数围术期心梗无Q波异常。肾上腺素分泌增加和处于应激状态是术后特征，应激能够诱发冠心病患者发生心肌缺血，引起冠状血管收缩，促进血小板聚集。心动过速可缩短心脏舒张时间与冠状灌注时间，亦能缩小冠状动脉直径。手术能够增加血小板的数量与功能，并诱发高凝状态，消除纤溶，减少C蛋白和抗凝血酶Ⅲ，增加促凝因子（纤维蛋白原，凝血因子Ⅷ和v-W因子）。术后的这些变化可能会增加脉状血栓形成的可能。心内科医生和内科医生通过长期应用药物来减少冠心病患者发生心血管不良事件的风险。这些方法包括应用他汀类药物，以稳定冠状斑块；应用ACEI和/或ARB抗高血压，以及控制血糖。这类患者在围手术期易发生低血压、心动过缓和低血糖。术后心肌缺血的预防和治疗b受体阻滞剂硝酸甘油与钙离子拮抗剂大剂量镇痛药/麻醉硬膜外镇痛NSAIDS/血液内稳态的调控a2受体激动剂急性心肌梗死的处理贫血/低温b受体阻滞剂b受体阻滞剂能抑制围手术期心动过速，在防止围手术期心肌缺血方面最有效。该类药物适用于大多数手术病人，并可减少远期心血管事件。b受体阻滞剂可用于治疗高血压、室上性心动过速、室性心律失常、心绞痛和心肌梗死。β受体阻滞剂可降低心肌梗死后的再梗死发生率，因此是心肌梗死后长期治疗用药中的基础药物。在气管插管、气管拔管和开胸等肾上腺素能激动时，β受体阻滞剂可发挥其抗高血压作用，还可减轻心动过速。这是其抗心肌缺血的主要机制。ACC/AHA2002年非心脏手术病人围手术期心血管评价指南中，建议围手术期①控制近期发作的心绞痛症状或症状性心律失常或高血压，需应用β受体阻滞剂（不应撤用长期β受体阻滞剂）；②拟行血管手术病人术前发现心肌缺血，且属心脏高危者，宜用β受体阻滞剂。即使用于气道高反应性的病人，选择性β受体阻滞剂也很少诱发支气管痉挛，但应慎用于哮喘和COPD病人。但严重冠心病患者（多血管分布、应激试验阳性）应用β受体阻滞剂的效果有限，应考虑进行冠状血管重建。硝酸甘油与钙离子拮抗剂预防性应用硝酸甘油并不能降低原有或疑有冠心病患者非心脏手术围手术期心肌缺血的发生率。这可能与代偿性心动过速有关。短效钙离子拮抗剂硝苯地平可增加急性心肌梗死后的死亡率，不应作为控制急性高血压的一线药物。大剂量镇痛药/麻醉药有研究显示，大剂量舒芬太尼可降低应激反应，改善腹主动脉瘤手术后的恢复。应用异丙酚、瑞芬太尼或其它短效镇痛药在维持术后心血管稳定方面的价值尚有待评价。硬膜外镇痛硬膜外镇痛可降低心脏前负荷和后负荷，减轻肾上腺素能反应和凝血反应，胸部硬膜外镇痛还可扩张冠状血管。这提示硬膜外镇痛可能减轻围手术期心肌缺血。有研究示，区域麻醉可将心肌梗死的发生率降低1/3，尤其是应用蛛网膜下腔麻醉或胸部硬膜外麻醉。NSAIDS/血液内稳态的调控诸多冠心病患者应用NSAIDS，目的在于止痛和抗血小板，但效果仍不确切。这类药物的利弊尚有争议，但是一般认为长期应用阿司匹林者可持续用至手术时。酮咯酸可降低手术应激反应，而无延长出血时间或引起肾功能不全的作用。其作用机制是由于镇痛或抗血小板尚不明了。a2受体激动剂a2肾上腺素能受体位于突触前膜，介导去甲肾上腺素释放减少，从而降低中枢神经系统去甲肾上腺素传递，产生镇静作用。可乐定及更特异性的a2受体激动剂右旋美托咪啶可减轻术后心肌缺血。可乐定还可抑制术后纤维蛋白原水平的增高，拮抗肾上腺素诱导的血小板聚集。急性心肌梗死的处理心内科医师应尽早会诊。治疗原则包括：保证充足的灌注（血管成形或CABG，而手术后一般禁忌溶栓），应用阿司匹林和β受体阻滞剂，避免应用钙离子拮抗剂，左室功能差者选用ACEI。IABP在进行性心肌梗死病人可改善冠脉血流，降低心脏作功，但用于外周血管疾病病人尤其危险。贫血/低温贫血与术后心肌缺血的发生率增高有关。高危病人及出现心肌缺血的病人，血细胞比容宜调至30%，使血液携氧能力达到较安全的水平。低温亦与术后心肌缺血有关，因此高危病人、老年患者及婴幼儿术中及术后需应用加温装置及保温装置。