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冠心病的动态心电图表现淄博市第一医院心内科杨新博1★缺血性胸痛的概念≈心肌缺血引起的胸部疼痛胸痛时不一定心肌缺血(其他原因引起的胸痛)心肌缺血时也不一定胸痛(无症状性心肌缺血)通过DCG捕捉到的异常ST段同时伴有的胸部疼痛*是急性心肌缺血时的临床表现2★异常ST段≈一定形态的ST段抬高或压低超过正常标准及平直延长时，称为ST段异常，常伴或不伴T波改变。ST段形态:水平型下斜/垂型弓背向下/上型上斜型ST段压低：ST段抬高：ST段平直延长：ST段在基线上持续时间≥120ms时3★动态心电图自动ST段测量点≈E点：等电位点，PR段中点≈J点：QRS波与ST段交点≈L点：ST段测量点因频率不同而变化1.HR120bpm时取J点后80ms2.HR120bpm时取J点后50ms4★动态心电图对ST段压低型心肌缺血的诊断标准≈1984年美国国立心肺研究院的3个1标准：1.ST段水平或下斜型压低≥1mm（原有压低者，再压低≥1mm）2.持续时间≥1min3.两次压低间隔时间≥1min测量点：J点后80ms为L点≈1999年ACC/AHA建议将两次下移间隔≥1min改为≥5min5★动态心电图对ST段抬高型心肌缺血的诊断标准：1.基础ST段在等电位线上者ST段抬高≥1mm（基础ST段已有抬高者再抬高≥1mm）2.持续时间≥1min3.两次下移间隔≥1min测量点：J点后80ms为L点6★缺血性胸痛的动态心电图表现：病例一≈ST段压低型心肌缺血：胸痛发作前ST段正常心率增快、胸痛发作时多数导联ST段下斜型压低7女53岁2007年04月07日17:50:111mv=10mmHR=75bpm8女53岁2007年04月07日18:30:441mv=10mmHR=95bpm9女53岁2007年04月07日18:58:541mv=10mmHR=75bpm10★缺血性胸痛的动态心电图表现：病例二≈ST段压低型心肌缺血：胸痛发作前多数导联ST段水平或下斜型压低心率增快、胸痛发作时多导联ST段较前下斜型压低＞1mm11女49岁2007年07月29日18:16:17HR=71bpm122007年07月29日18:29:56HR=86bpm132007年07月29日18:33:07HR=86bpm14★缺血性胸痛的动态心电图表现：病例三≈ST段抬高型心肌缺血：胸痛发作前ST段正常胸痛发作时少数导联ST段弓背向下型抬高＞1mm心率变化不明显恢复过程中出现室性早搏15孙跃停男46岁2009年11月13日03:28:2416孙跃停男46岁2009年11月13日03:31:2917孙跃停男46岁2009年11月13日03:32:4518孙跃停男46岁2009年11月13日03:33:4319孙跃停男46岁2009年11月13日03:48:0120孙跃停男46岁2009年11月13日03:52:0121★缺血性胸痛的动态心电图表现：病例四A≈ST段抬高型心肌缺血：胸痛发作前ST段正常胸痛发作时一组导联ST段弓背型抬高＞1mm伴心率减慢22男53岁变异性心绞痛2010年03月07日10:06:1323男53岁变异性心绞痛2010年03月07日10:09:0324男53岁变异性心绞痛2010年03月07日10:09:5825★缺血性胸痛的动态心电图表现：病例四B≈ST段抬高型心肌缺血：ST段的演变多伴T波的演变指示性改变、对应性改变并存26男53岁变异性心绞痛2010年03月07日21:15:4927男53岁变异性心绞痛2010年03月07日21:19:0228男53岁变异性心绞痛2010年03月07日21:21:3229男53岁变异性心绞痛2010年03月08日21:21:5230★缺血性胸痛的动态心电图表现：病例四C≈ST段抬高型心肌缺血：一过性、可逆性符合“全”或“无”的规律持续时间：1分钟至数分钟31男53岁变异性心绞痛2010年03月08日03:48:1932男53岁变异性心绞痛2010年03月08日03:50:5233男53岁变异性心绞痛2010年03月08日03:51:1634★缺血性胸痛的动态心电图表现：病例五≈ST段抬高型心肌缺血：伴QRS波、U波的改变胸痛发作前：ST段正常、QRS波正常、U波不显胸痛发作时：多数导联ST段弓背型抬高出现巨型RU波倒置35男56岁2007年06月21日10:08:3010mm/mv10mm/mvHR=83bpm36男56岁2007年06月21日10:16:5810mm/mv10mm/mvHR=93bpm37男56岁2007年06月21日10:17:4910mm/mv10mm/mvHR=79bpm38男56岁2007年06月21日10:18:4910mm/mv10mm/mvHR=77bpm39★缺血性胸痛的动态心电图表现：病例六≈ST段抬高型心肌缺血：发生于多个导联发生于心率增快发生于各个时间段不论白昼40男56岁2007年06月21日10:21:3210mm/mv41HR=71bpm男56岁2007年06月21日10:21:5110mm/mv42HR=86bpm男56岁2007年06月21日15:19:1810mm/mv10mm/mv43HR=92bpm男56岁2007年06月21日19:01:425mm/mv44HR=90bpm男56岁2007年06月22日02:05:585mm/mv45HR=75bpm男56岁2007年06月22日07:27:585mm/mv46HR=83bpm男56岁2007年06月22日08:20:235mm/mv47HR=94--75bpm男56岁2007年06月22日09:18:005mm/mv48HR=110bpm★缺血性胸痛的动态心电图表现：病例七≈ST段抬高型心肌缺血伴发恶性心律失常：二联律室早、成对室早II°II型房室阻滞49女33岁2009年06月17日11:55:5750女33岁2009年06月17日11:57:5451女33岁2009年06月17日11:58:4852女33岁2009年06月17日11:58:5153女33岁2009年06月17日12:00:0554女33岁2009年06月17日12:00:2155女33岁2009年06月17日12:00:5656女33岁2009年06月17日12:01:0857★缺血性胸痛的动态心电图表现：病例八≈ST段抬高型心肌缺血伴发致命性心律失常：VTVf58男55岁2005年9月27日00:41:0059HR=61bpm男55岁2005年9月27日05:06:2360HR=71--96bpm男55岁2005年9月27日05:07:1561HR=101bpm男55岁2005年9月27日05:08:2362HR=100--90bpm男55岁2005年9月27日05:09:2363HR=79bpm男55岁2005年9月27日05:53:3364HR=83bpm男55岁2005年9月27日05:53:5665男55岁2005年9月27日05:54:5866男55岁2005年9月27日05:55:1867男55岁2005年9月27日05:55:2968★缺血性胸痛时的动态心电图特征（小结）≈符合“全”或“无”规律≈一过性、可逆性；≈指示性改变与对应性改变并存≈持续时间：持续1-15min最多不超过30min≈两种类型ST段偏移：损伤型抬高损伤型压低69≈ST段偏移程度与缺血程度相关，且较无症状性重≈ST段抬高多于ST段降低的发生率且更有诊断意义≈男多于女，多在中年以上≈可发作于各个时间段不论昼夜≈可发作于活动时也可见于静息时≈心肌缺血时的心率变化：增快、减慢、不明显70≈伴室性心律失常者少见，一旦出现，后果严重≈抬高或压低的ST段有时发生于一组导联、有时发生于多组导联≈抬高或压低的ST段有时伴:1.QRS波的改变2.T波的改变3.U波的改变≈偶见ST段无偏移但T波增高时伴胸痛，缺血性胸痛时的动态心电图表现实则ST段抬高型或非ST段抬高型急性冠脉综合征的心电图表现71★总而言之：≈缺血性胸痛时的动态心电图表现实则为ST抬高型或非ST抬高型ACS的心电图演变≈动态心电图可以一览心肌缺血的全过程≈对缺血性胸痛的诊断和鉴别具有重要的临床意义！72