22(本)抗心绞痛药

1第二十二章抗心绞痛药内脏系统药物2前瞻思考？遇到心肌缺血（冠心病、心绞痛）的病人，怎么办？33讲授内容：概述抗心绞痛药的作用方式与分类常用的抗心绞痛药【内容提要】4了解影响心肌供氧和耗氧因素和心绞痛发生的机制。掌握硝酸酯类、β受体阻断药，钙通道阻滞药的药理作用、临床运用和不良反应（重点）掌握各类抗心绞痛药物合用的理论依据（难点）【学习要点】5第一节概述6�冠心病分型(WHO1979)一、无症状性心肌缺血二、心绞痛三、心肌梗死四、缺血性心肌病五、猝死(原发性心脏骤停)7【冠心病的生理变化】�冠状动脉：----粥样硬化、狭窄或部分闭塞、引起供血障碍。�血液：----凝血功能增强，血栓形成。89【发病率和死亡率】�部分国家冠心病的发病率和死亡率死亡率41.231.529.632.351发病率95.163.554.265.9106国家英国美国加拿大澳大利亚中国10【心绞痛-临床特征】�疼痛性状：阵发性、突发性胸骨后压榨性疼痛，并向心前区或左上肢放射。�持续时间：大多持续2～3分钟，1min或15min者少见。11第一节概述心肌收缩力心率心室壁张力耗氧动静脉血氧分压差血液粘滞度冠脉血流量心室内压心室容积心动周期灌注压冠脉口径供氧【心绞痛发病机制】12心肌供氧与心肌耗氧平衡失调心肌暂时性缺血缺氧代谢产物聚积刺激心肌自主神经传入纤维末梢引起疼痛【心绞痛发病机制】13�世界卫生组织的分型（1979）：1.劳累性心绞痛（anginapectorisofeffort）【心绞痛分型】①稳定型心绞痛（stableanginapectoris）②初发型心绞痛（recentonsetanginapectoris）③恶化型心绞痛（acceleratedanginapectoris）2.自发性心绞痛（anginapectorisatrest）①卧位型心绞痛（anginadecubitus）②变异型心绞痛（variantanginapectoris）③梗死后心绞痛（postinfarctionanginapectoris）④中间综合症（intermediatesyndrome）3.混合型心绞痛141、劳累型心绞痛特点：※劳累、激动诱发；※心率↑，收缩力↑，心肌耗氧↑；※休息或舌下含硝酯甘油后迅速消失。152、自发性心绞痛①卧位型心绞痛※休息或熟睡时发生；※硝酯甘油不易缓解。②变异型心绞痛※冠脉痉挛所致；※硝酯甘油不易缓解。163.混合型心绞痛特点：※休息、稍费力时均可发生。※胸痛剧烈、持久、可转为心肌梗死。※是稳定型劳累性心绞痛和心肌梗塞之间的中间状态。17�现临床使用的分型(Brauwald分型)：1.稳定型心绞痛(stableanginapecroris)2.不稳定型心绞痛(unstableanginapectoris)3.变异型心绞痛(variantanginapectoris)18�定义�诱因�特点：在冠脉狭窄的基础上，由于心肌负荷的增加而诱发的心绞痛。体力活动（最直接的原因）、情绪激动、饱食、受寒等。阵发性的前胸压榨性疼痛，可放射至心前区和左上肢尺侧。持续数分钟，休息或用硝酸酯类药物后消失。1.稳定型心绞痛19稳定型心绞痛20�定义�诱因�特点：冠脉内不稳定的粥样斑块继发病理改变。(如：斑块内出血，斑块纤维出现裂隙、表面上有血小板聚集或刺激冠脉痉挛)可因劳力负荷诱发，但劳力负荷中止后胸痛并不缓解。疼痛更强，持续时间更长，较低的活动量就可诱发，休息时也可自发出现(卧位心绞痛)。在发作后3月内可能发生心肌梗死。猝死少见。2.不稳定型心绞痛21不稳定型心绞痛22�定义�诱因�特点：主要由冠脉痉挛所致，血管腔径短暂、急剧而明显的缩小。其发生与心肌需氧量增加无关。无明确的诱发因素。在安静时发作，可因卧床休息而缓解，并伴有ST段抬高的一种特殊类型。能导致急性心肌梗死、严重心律失常（包括室速、室颤）和猝死。3.变异型心绞痛23变异型心绞痛24冠状动脉痉挛处25【心绞痛的治疗】1.饮食治疗2.药物治疗3.介入治疗4.手术治疗26�冠状动脉扩张术2728�主动脉-冠状动脉旁路移植术293031�抗心绞痛药作用方式①舒张动、静脉血管，降低心脏前后负荷↓，心率↓→↓耗氧②舒张冠状动脉，解除冠脉痉挛，增加侧支循环→冠脉供血↑→↑供氧。③抗血小板，抗血栓形成。第二节抗心绞痛药的作用方式与分类32抗心绞痛药物分类：1.硝酸酯类：硝酸甘油（nitroglycerin）2.β-受体阻断药：普萘洛尔（propranolol）3.钙通道阻滞药：硝苯地平（nifedipine）维拉帕米（verepamil）地尔硫卓（diltiazem）33第三节常用的抗心绞痛药硝酸甘油硝酸异山梨酯（消心痛）硝酸戊四醇酯一、硝酸酯类34诺贝尔1864年合成，为炸药成分，1879年首次报道硝酸甘油可用于心绞痛的治疗。35�舌下含服极易由口腔粘膜吸收，生物利用度达80%。硝酸甘油（nitroglycerin）【体内过程】吸收�口服因受“首关效应”的影响，生物利用度仅8%。�该药因脂溶性强，也可经皮肤吸收，慢且持久。36【药理作用】基本作用：松弛各种平滑肌。�对血管平滑肌最为明显，能舒张全身静脉和动脉，尤其是静脉。�对胃肠道、胆道、支气管和泌尿道等平滑肌的松弛作用弱。没有治疗价值。3737硝酸甘油抗心绞痛的机制？38扩张静脉(容量血管)心室壁压力↓心室容积↓回心血量↓前负荷↓扩张小动脉(阻力血管)心室壁张力↓心肌射血阻力↓外周阻力↓后负荷↓耗氧↓↓1.舒张外周血管，降低心肌耗氧量39①选择性扩张较大的心外膜血管和输送血管而对阻力血管的舒张作用较弱；②开放侧支循环；③阻力差，增加缺血区血供。2.扩张冠状动脉，增加缺血区血流量Why？40非缺血区缺血区心肌局部缺血时给硝酸甘油后非缺血区缺血区输送血管阻力血管41原因：�扩张静脉血管，↓回心血量，↓心室内压；�扩张动脉血管，↓室壁张力；→→→降低左心室充盈压→→→促使血流从心外膜流向心内膜。3.降低左心室充盈压，增加心内膜供血424.保护缺血心肌，减轻缺血损伤原因：NO→内源性PGI2、降钙素基因相关肽增加，直接保护心肌。●注意：治疗矛盾。43血压下降反射性心率↑心肌收缩力↑耗氧↑(治疗矛盾)耗氧↓小动脉扩张射血阻力↓收缩末心室容积↓小静脉扩张回心血量↓舒张末心室容积↓室壁张力↓【治疗矛盾】●硝酸甘油-缺点：心率↑，心肌收缩力↑44血管舒张因子硝酸酯类药物GCGTP三磷酸鸟苷CGMP激动鸟苷酸环化酶NO舒张血管【舒张血管作用机制】激活蛋白激酶PKGCa2+↓451.心绞痛用于各型心绞痛发作，稳定型心绞痛及预防发作（首选），与β受体阻断药合用能提高疗效。2.急性心肌梗塞及早小剂量、短时间静脉注射给药。3.心功能不全降低心脏前、后负荷。要配合强心苷和利尿药。【临床应用】46【不良反应及耐受性】1.血管舒张反应搏动性头痛、面红、眼内压升高、体位性低血压和晕厥、反射性心率加快（加重病情）。注：①不能立位给药；②不宜卧位给药；③宜坐位或半卧位给药；472.高铁血红蛋白症�硝酸酯类是氧化剂，超大剂量时→Hb(Fe2+→Fe3+)→→携带O2的能力↓→病人出现紫绀、呕吐；●必要时给予亚甲蓝（美蓝）静脉注射。483.快速耐受性连续用药1-2周左右可产生，但停药1-2周后耐受性可消失。�机制：可能与体内-SH耗竭有关。◈预防：①采用小剂量间歇给药；②补充-SH供体,如：N-乙酰半胱氨酸或蛋氨酸；③联合应用ACEI及利尿药。494.其他：硝酸甘油须避光、密闭保存，一般保存时间3-6个月。如在含服时舌下无烧灼感，头不发胀，可能药物已失效，应予更换。50【口诀】�舌下含服取坐位，既能预防也应急。�剂量过大有征兆，头痛心悸血压低。�三片无效有问题，急性心梗要考虑。�随身携带防不测，药物失效及时替。硝酸甘油51硝酸异山梨酯（消心痛）�与硝酸甘油机制和作用相似，但作用较弱、较慢、较持久。�其代谢产物仍具有扩张血管和抗心绞痛作用。�个体差异大。●主要用于心绞痛的预防和心肌梗塞后心衰的长期治疗。52二、β受体阻断药代表药物：普萘洛尔噻吗洛尔美托洛尔醋丁洛尔吲哚洛尔阿替洛尔53�抑制心肌收缩力射血时间↑耗氧量↑→综合来看，心肌耗氧是减少。�阻断心肌β受体，心率↓，心肌收缩力↓，耗氧量↓↓。心室容积↑1.降低心肌耗氧量【药理作用】●β受体阻断药-缺点：心室容积↑，射血时间↑542.改善缺血区供血�阻断β受体，心率↓，舒张期↑，冠脉灌注时间↑，有利于血液从心外膜血管流向易缺血的心内膜。�开放侧支循环；�阻力差，增加缺血区血供。553.改善心肌代谢①抑制脂肪分解酶活性，减少心肌游离脂肪酸含量；②促进氧从血红蛋白上解离下来，而增加全身组织包括心肌的供氧。56【临床应用】①适用于对硝酸酯类不敏感或疗效差的稳定型心绞痛患者，对伴有高血压或心律失常患者尤为适用。②变异型心绞痛不宜应用。？③治疗心梗（慎用）。（β阻断后，α占优，冠脉收缩。）57【应用注意】①普萘洛尔个体差异较大，宜从小剂量开始逐渐增加剂量；②停药时应逐渐减量,突然停药可致心绞痛，加剧和诱发心肌梗死；③对心功能不全、支气管哮喘及心动过缓者不宜应用。长期使用可使血脂升高，血脂异常患者禁用。5858β受体阻断药与硝酸酯类是否能合用？59β受体阻断药与硝酸酯类合用●优点：�协同降低耗氧量，提高疗效→协同作用。�β受体阻断药对抗硝酸酯类的反射性心率加快、心肌收缩力增强。�硝酸酯类缩小β受体阻断药引起的心室容积增大、射血时间延长。60影响心肌耗氧因素心室壁张力心室容积心室压力心率心肌收缩力射血时间硝酸酯类↓↓↓↑↑↓β受体阻断药(±)↑↓↓↓↑【小结】61硝苯地平、维拉帕米地尔硫卓、氨氯地平【药理作用及机制】1.降低心肌耗氧量：①通过阻滞钙通道，抑制Ca2+内流，心肌收缩力↓，耗氧量↓。②通过阻滞慢反应细胞窦房结的4相Ca2+内流→自律性↓→心率↓→使心肌耗氧量↓。三、钙通道阻滞药622.舒张冠状血管：�扩张输送血管，显著解除痉挛的作用，从而增加缺血区的血液灌注。�增加侧枝循环，改善缺血区的供血和供氧。633.保护缺血心肌细胞：心肌缺血时：胞内Ca2+积聚，特别是线粒体内Ca2+超负荷→从而失去氧化磷酸化的能力→促使细胞死亡；钙通道阻滞药：通过阻滞细胞外Ca2+内流→减轻缺血心肌细胞的Ca2+超负荷→从而保护心肌细胞，避免坏死。644.抑制血小板聚集：心肌缺血：血小板粘附和聚集、冠状动脉血流减少。阻滞Ca2+内流，降低血小板内Ca2+浓度，抑制血小板聚集。65【临床应用】�变异型心绞痛（首选）。�缺血伴支气管哮喘患者（松弛支气管平滑肌）�合用β受体阻断药，增强疗效，减少不良反应；66【常用抗心绞痛药的比较】硝酸酯类β受体阻断药钙拮抗药血压下降下降下降心肌收缩力增加降低降低心率加快减慢减慢（有反射性反应↑）心脏体积缩小增大(±)心室内压力降低增加降低心内膜下供血增加增加增加灌注时间缩短增加增加射血时间缩短延长(±)总血管阻力降低增加降低侧支血流增加增加增加6767β受体阻断药与硝苯地平是否能合用？68β受体阻断药与硝苯地平合用�优点：①协同降低耗氧量，提高疗效→协同作用②β受体阻断药可对抗钙通道阻滞药引起的反射性心动过速。③硝苯地平可抵消β受体阻断药的收缩血管作用。69【心绞痛的用药原则】1、迅速救治急性发作，防止心肌梗死。2、长期用药防治：�硝酸甘油：各型心绞痛�硝苯地平：各型心绞痛，变异型疗效好�普萘洛尔：主要用于稳定型，禁用于变异型3、合理配伍，提高疗效�硝酸酯类(硝酸甘油)＋受体阻断药(普萘洛尔)�受体阻断药(普萘洛尔)＋钙通道阻滞药(氨氯地平)70【思考题?】1.抗心绞痛药分为哪几类?各类举一个代表药物并说明其作用机制2.简述硝酸酯类与普萘落尔联合应用抗心绞痛的作用基础？3.简述β受体阻断药抗心绞痛的机制及不利因素?71【习题】1.下列硝酸甘油扩张血管最弱的是：A．小动脉B．小静脉C．冠状动脉的输送血管D．冠状动脉的侧支血管E．冠状动脉的阻力血管2.不用于变异型心绞痛的药物是：A．硝酸甘油B．硝苯地平C．普萘洛尔D．维拉