基于病例分型的患者医疗质量评价及其多维分析的实现

1基于病例分型的患者医疗质量评价及其多维分析的实现俞静○1朱立峰○1○1上海交通大学医学院附属瑞金医院计算机网络中心200025[关键词]医疗质量评价病例分型多维分析[摘要]为了应对医院管理更大的挑战，需要利用科学的统计方法，通过对住院病患的病例分型，建立患者的医疗质量评价标准，并引用多维数据库的技术手段，实现医疗质量的多维分析。[Keywords]medicalqualityevaluation,caseclassification,multidimensionalanalysis[Abstract]Inordertoconquergreaterchallengesofhospitalmanagement,amorescientificstatisticalmethodologyiscrucial.Bycategorizingcasesofpatients,establishastandardizedmedicalqualityevaluationsystem.Further,withthemulti-dimensiondatabasetechnologytoimplementamulti-dimensionalanalysisofmedicalquality.一.前言在医院数字化建设已取得快速发展的今天，各应用系统产生的业务数据成倍的增长。这些应用系统都提供了强大的查询系统，满足基层业务人员日常的查询需要。随着新医改方案的推出，医院的医疗服务体系将得到优化，对医院管理提出了更大的挑战。医疗质量管理作为医院管理的基础，一直是医院各级管理人关注的重点。因此，医院在完善业务应用系统的同时，需要加速医疗质量评价系统的发展，科学的利用统计学方法建立质量指标，建立多维数据库，进行多角度的医疗质量评价分析，丰富医院管理手段。二．患者医疗质量评价的意义对患者医疗质量进行分级评估作为对患者整个就医流程的综合评价，是考核临床科室及医护人员医疗质量的重要依据，也是反映整个医院医疗质量的关键指标。当前，国内各大医院都进行了HIS系统、电子病历系统的建设，为患者医疗质量评价提供了充足的数据基础。特别是通过数据整合技术，建立统一的医疗数据共享平台，借助统计学理论建立评价模型，并通过多维分析技术进行多角度的质量损失分析，是帮助医院发现问题，改善医疗质量的重要手段。在国内，从2005年7月起卫生部医院管理研究所就开展了CHQIS（中国医疗质量指标体系）的研究[1]，目前该体系已初步建立。我院从2006年起，先后开展了病例分型、病历质量评价、患者医疗质量评价等研究，为提升医院的整体医疗质量引入了科学方法。2三．基于病例分型的患者医疗质量评价目前，我院已建立了基于病例分型的患者医疗质量评价模型，对单个病例的医疗质量进行评估。该模型在确定患者分型的基础上，根据上一年度病种分类指标库，进行指标参数对照，计算得出患者医疗质量等级。1.患者病例分型所谓的病例分型就是依据病情和相应基本医疗行为特征，将病例划分为四个类型的方法，即单纯普通病例（A型），单纯急症病例（B型），复杂疑难病例（C型），复杂危重病例（D型）。病例分型是对病人疗效、疗程和医疗成本评估的重要元素。在患者出院后，我们根据从医院信息系统中采集关键医疗指标，根据病例分型公式为患者判定分型。目前，我院应用的病例分型公式共包含四大类共10项关键指标，包括患者基本信息类指标：年龄；患者入院信息类指标：入院情况、入院诊断；患者住院类指标：是否抢救、是否手术、是否输血、护理级别、是否院感、是否有合并症、入院确诊情况；患者出院类指标：是否转归、出院诊断、诊断符合情况。我们共建立了两组共8个病例分型公式，包括手术病例分型公式和非手术病例分型公式各4个。根据是否手术将采集到的病例关键指标值代入相应一组公式，将计算结果值最大的公式对应的分型确认为该病例的分型。病例分型公式如下例：1）手术病例YA=NA1+NA2×X1抢救–NA3×X2院感–NA4×X3输血+NA5×X4年龄–NA6×X5入院急/危+NA7×X6合并症–NA8×X7确诊天数+NA9×X8手术评分–NA10×X9特护+NA11×X10一护YB=NB1+NB2×X1抢救–NB3×X2院感–NB4×X3输血+.....住院手术患者分型判别公式一共4个（YA，YB，YC，YD），式中的N[1-11]为各指标的系数，X[1-10]为指标数据。指标数据中，抢救、院感、输血、入院危、入院急、确诊天数、特护、一护指标为：有=1，无=0代入。年龄、合并症、手术评分指标为连续性数值代入。我们将每一列患者的相关指标值分别代入YA，YB，YC，YD四个公式，取最大值为该手术患者的分型结果。2）非手术病例YA=MA1–MA2×X1抢救+MA3×X2院感+MA4×X3输血+MA5×X4年龄3+MA6×X5入院急/危–MA7×X6合并症+MA8×X9特护YB=MB1–MB2×X1抢救+MB3×X2院感+MB4×X3输血+……住院非手术患者分型判别公式一共4个（YA，YB，YC，YD），式中的M[1-8]为各指标的系数，X[1-10]为指标数据。同样，我们将每一列患者的相关指标值分别代入YA，YB，YC，YD四个公式，取最大值为该非手术患者的分型结果。2.患者医疗质量评价基于患者的病例分型特征，我们采用包罗模型评价法来建立医疗质量分级标准。包罗模型评价法是20世纪80年代初由我国著名医院管理专家马骏教授在“病例分型分级质量特性包罗模型评价法”中提出的[2]。目的是通过病种病例分型，以病例为质量单元，以控制医疗缺陷为介入点，制定每个病种各型病例质量指标，进行病种病例质量与费用的综合评价。我们按照“病例分型分级质量特性包罗模型评价法”的理念与方法，与本院实际医疗管理及医院信息系统应用相结合，经过研究、筛选和验证，在医院决策辅助系统中推广使用了患者医疗质量评价模型：P=(1-M×D×T/A)×100%。1）公式中的A为常量，常量值的计算为：A=5×5×10=250；2）公式中的M为患者的分型，代用值为：A型=5，B型=4，C型=3，D型=2；3）公式中的T为医疗转归，代用值为：治愈=3，好转=5，未治=7，无效=8，死亡=10，其他=4；4）公式中的D为缺陷，代用值为：Ⅰ级=1，Ⅱ级=2，Ⅲ级=3，Ⅳ级=4，Ⅴ级=5。患者缺陷等级按下列指标（表一）累加后得出：缺陷计算规则值初诊与最后诊断符合0初诊与最后诊断不符合1三日内确诊0三日内未确诊1住院日小于等于上限值0住院日大于上限值1医药费小于等于上限值0医药费大于上限制1药费小于等于上限制0药费大于上限制1缺陷判定分级合计值缺陷Ⅰ级0，14缺陷Ⅱ级2缺陷Ⅲ级3缺陷Ⅳ级4缺陷Ⅴ级5表一缺陷计算规则和缺陷等级缺陷计算规则中所列参数需参照分类指标库。该指标库将治疗过程、医疗费用根据病种（按ICD-10标准）、病例分型进行归类，以前一年统计数据为依据，通过公式计算生成医疗及费用指标值。指标库中包括患者住院日指标、患者药费指标、患者检查费指标、患者总费用指标。其中各指标生成规则（表二）如下：住院日指标：上年同型病例住院日中位数值住院日上限值：上年同型病例住院日上四分位数；住院日下限值：上年同型病例住院日下四分位数；总费用指标：上年同型病例总费用中位数的×（1+总费用预计涨价率）；总费用上限值：上年同型病例总费用上四分位数的×（1+总费用预计涨价率）；总费用下限值：上年同型病例总费用上四分位数的×（1+总费用预计涨价率）；药费指标：上年同型病例药费中位数×（1+药价预计涨价率）；药费上限值：上年同型病例药费上四分位数的×（1+药价预计涨价率）；药费下限值：上年同型病例药费下四分位数的×（1+药价预计涨价率）；检查费指标：上年同型病例检查费中位数；检查费上限值：上年同型病例检查费上四分位数；检查费下限值：上年同型病例检查费下四分位数。表二指标生成规则以上4项数据采集完成后，根据患者医疗质量评价模型表达式，为每位患者计算取得一个P值，这个数值将决定这位患者的医疗质量等级。我们将医疗质量等级分六个等级：优级（P≥96），良级（95.9≥P≥90），中级（89.9≥P≥77），低级（76.9≥P≥60），劣级（59.9≥P），事故（P=0）。至此，我们可以得出单个患者基于病例分型的医疗质量等级。四.患者医疗质量的多维分析患者医疗质量等级评估为全院的医疗质量分析提供了基础，通过引入多维数据库技术，更为分析和发现影响医疗质量的因素提供了有力手段。51.多维度数据库多维数据库，简要的说是由维度、度量值和它们之间建立的关系组成的一种数据库形式。维度可以看作是分析问题的角度；度量值，就是分析问题的具体数据体现。维度与度量的关系通常为星型或雪花型结构。合理地建立维度和度量值对此后的数据分析有着至关重要的作用，它们之间的维度关系将关系到此后不同业务分析面的广度和深度，以及分析报表生成的灵活性。目前多维数据库的产品有很多种，我们选用微软SQLServer2005Analisysservice技术创建多维数据库。2.患者医疗质量评价模型在多维数据库的应用建立多维数据库需要通过数据采集、数据转换、数据整合、数据分析、创建多维数据库等步骤。首先，我们需要通过ETL(Extract-Transform-Load的缩写，即数据抽取、转换、装载的过程)工程，解决异构数据库的数据采集。第二步，实现患者医疗质量等级评估，我们将评估的计算过程写成sql脚本，每日自动执行。我们在数据库中，将时间、组织结构（科室）、年龄、病例分型、疾病种类、护理方式等指标设计成维度表，包含维度信息的患者人次设计成度量值表。通过维度表与度量值表在多维数据库中创建维度与度量值，并建立之间的关系（图一），从而达到以不同角度分析影响患者医疗质量因素的目的。图一维度、度量值和建立维度关系3.数据展现多维数据库的建立，为丰富的数据展现方式提供了数据结构基础。我们可以充分利用维度与度量值及其它们之间的关系，快速开发出数据浏览界面，使医院管理人员能够通过下显示的是创建的维度显示的是创建的度量值6钻式报表、图形报表等数据展现手段（图二），从各角度多方位掌握影响医疗质量的因素，成为提升医疗管理质量的重要决策依据。图二通过各维度进行病例质量的展现五．结束语目前国内对患者医疗质量的评价多局限于统一的指标体系和评价标准，引入患者的病种和病情指标的较少。我院在对患者医疗质量的评价中引入病例分型模型，对不同病种、不同病情危重情况的病人进行分类评价，使评价结果更具可比性，更能科学反映患者的最终医疗质量。同时，通过多维数据分析工具对全院患者的医疗质量进行多角度分析，对及时、准确发现医疗过程的质量损失问题提供了切实可行的手段。参考文献[1]赵明钢等.CHQIS医疗质量评价指标体系的设计与实现.中国医院.2009.4:Page2[2]崔爽.实行病种病例分型管理，完善社会医疗保障基金偿付方式