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天津市第一中心医院病历质量评比活动方案为进一步贯彻落实科学发展观，医务处、病案室将于2010年9月份在全院开展病历质量评比活动，旨在培养和提高医务人员的临床思维能力，提高对病历书写重要性的认识，强化医务人员的质量、安全意识。一、评比对象以各科经治医师组为评选单位，每组提供一份2010年4月1日入院截至2010年8月31日出院的患者终末病历。具体要求包括：非转科病历；外科病历要求为术后病历；内科病历要求为住院1周以上的患者病历；产科病历要求为病理产科病历。二、上报时限2010年8月15日——2010年8月31日。如超过此时限没有上报，视为评比不合格；如有特殊原因不能参加评比，需注明理由三、评比标准《天津市终末病历质量检查标准（2010版）》和天津市第一中心医院相关制度。四、评比方案整个评比过程分为三个阶段。2010年9月1日-2010年9月15日：初评阶段。由病案室质检医师、质检护师对各科室上报的病历进行初检，从中选出30份较好的病历及20份较差的病历。2010年9月16日-2010年9月25日：复评阶段。由医院病案质量管理委员会成员从30份较好的病历中评选出10份优秀病历，同时从20份较差的病历中评选出排在最后5名的病历。2010年9月26日-2010年9月30日：总结、表彰阶段。根据本方案的奖惩措施对相关人员给予表彰或处罚。五、奖惩措施本活动将评选出优秀病历10份，包括一等奖2名、二等奖3名、三等奖5名。后5名的病历将在《医事快讯》中通报批评。六、联系方式各科室登录天津市第一中心医院网站，下载《天津市终末病历质量评分标准（2010版）》和《病历质量评比活动上报表格》，将《病历质量评比活动上报表格》以科室为单位填写完整后发送至邮箱binganpingbi@163.com。联系人：曹建功，电话：23626292。2010年8月4日附件1天津市终末病历质量评分标准（2010版）附件2病历质量评比活动上报表格附件1天津市终末病历质量评分标准（2010版）医院名称：科室：病案号：项目分值检查内容与评分标准扣分及理由首页5分项目齐全，确诊日期、住院天数准确无误，诊断规范，出院情况确切诊断填写不规范或不符合ICD标准一处扣2分。确诊日期、住院天数及出院情况不确切一处扣1分；首页空项一处扣0.5分；无疾病编码一处扣0.5分首页空白视为不合格病历出院记录6分一般情况齐全，诊疗经过详细具体，手术病例应包括手术时间、术式、麻醉方式、伤口愈合情况及病理结果等，出院医嘱要具体空项一处扣0.5分；诊疗经过不具体扣3分；出院医嘱不具体扣2分。无出院记录视为不合格病历入院记录14分（包括再入院记录）由住院医师书写，在患者入院24小时内完成。一般项目缺项一处扣0.5分；主诉不规范、不简要、时间不确切、现病史症状不系统一处扣2分；主诉与现病史不一致扣2分；既往、个人、家族、婚姻史不确切一处扣1分；查体遗漏阳性体征或与本病有关的阴性体征一处扣2分，专科情况无扣2分，过简扣1分；主要诊断不规范扣2分无住院记录视为不合格病历首次病程10分由住院医师或值班医师书写，在患者入院8小时内完成。时间不完整或缺项一处扣0.5分；病历特点不简要或无重点扣2分；拟诊讨论无分析扣4分，分析简单扣2分，需鉴别无鉴别诊断扣2分；诊疗计划不具体扣1分无首次病程记录视为不合格病历三级查主治医师5分病人入院48小时内有主治查房，尽可能确立诊断，思路清晰，依据充分，有鉴别诊断，治疗原则明确；术后3天内应有术者或上级医师查看患者记录首次查房不及时扣3分，无分析扣2分，分析不到位扣1分；病历出现明显缺欠而无主治审核纠正扣3分房主任医师5分病人入院72小时内有主任查房，需在指导临床诊断与治疗中有明显作用，查房内容要体现其专业水平查房不及时扣3分；无分析扣2分；分析不到位扣1分。病历中出现的明显缺欠无主任医师审核纠正扣2分无上级医师查房视为不合格病历病程记录16分记录时间不全、不规范一处扣0.5分；未按规定时间书写病程记录或缺如，一处扣1分；医嘱有抢救病程无记录或抢救记录完成不及时扣2分；书写不全扣1分；更改医嘱、重要检查结果回报无分析记录一处扣1分；抗生素应用不规范，或无依据一处扣2分；病程未反映病情变化，特殊治疗、输血等无记录或记录不规范扣2分；有创操作记录过简或不规范一处扣2分；交接班或月小结不规范或缺如，一处扣1分；出院当天病程无上级医师同意出院记录扣1分；临终记录内容不全扣1—2分无有创操作记录或死亡病人无抢救记录视为不合格病历病例讨论4分病人入院两周仍未确诊须进行疑难病例讨论，重大、危重及新技术或新开展的手术及探查术要进行术前讨论，死亡病历都要进行死亡病例讨论符合疑难病历讨论及手术前病例讨论而未讨论或死亡病历未讨论扣4分，内容简单扣2分，书写不规范扣1分需进行术前讨论的病例无术前病例讨论视为不合格病历会诊记录5分会诊申请内容简单，科室不明、时间不全，扣1分；会诊目的不明确，会诊不及时、意见简单，治疗原则不明确扣2分；会诊情况病程无记录扣2分告知与知情同10分各种手术、麻醉及有创操作必须有知情同意书，告病危有病危通知书，并有患方签名，病情变化要及时向患方交待；非患者签名的应签署授权委托书病情变化未向患方交代，或记录无内容及无患方签字一处扣3分；病情交代有记录，但无患方签字一处扣2分；输血、使用自费项目或药物、重要及特殊检查或治疗未征得患方同意及签字一处扣2分；非患者签名无授权委托书或非授权委托人签署知情同意书扣2分；各种协议书、手术同意书不规范或不恰当扣3分；放意书弃抢救、自动出院无患方签名或无明确后果告知一处扣2分无手术协议书及麻醉前谈话视为不合格病历围手术期记录10分每例手术必须书写术前小结及手术记录，手术记录要在手术后24小时内完成，由术者或第一助手（术者签名）书写；手术者术前一天应有查看患者记录；手术安全核查记录由手术者、麻醉师及手术巡查护士于手术前共同完成并签名；麻醉记录由麻醉医师于术后即刻完成并签名；手术清点记录在术后即刻完成；术后病程记录由参加手术者在术后即刻完成，记录术后患者生命体征情况及术后注意事项；术后连续三天每天至少一次病程记录无术前小结及手术前一天术者查看患者记录、非手术者或一助书写的手术记录或无术者签名扣一处2分；无手术安全核查记录扣5分；完成不及时或写错或不规范及缺术后病程记录或记录内容简单一处扣2分；手术记录完成不及时扣5分无手术记录或麻醉记录视为不合格病历医嘱护理及辅助检查5分医嘱要填写规范、清楚、完整，与病历内容一致；每项医嘱开具或停止应有医师的亲笔签名；输血病历中应有输血前九项检查报告医嘱与病历内容不一致一处扣2分；医嘱不规范或丢项、漏项一处扣1分；医嘱开具或停止无医师签名扣1分；无时间或时间不全或体温单记录漏项一处扣0.5分；已输血病历中无输血前九项检查报告扣2分；缺对诊断治疗有重要价值的报告单扣2分书写基本规范5分各项辅助检查报告要规范明确，病历书写及签名应规范检查报告不规范一处扣1分；书写格式不规范或使用非医学术语一处扣1分；各种签字不全一处扣0.5分；排序不规范扣1分；错别字或修改不规范一处扣0.5分拷贝导致的严重错误或有涂改及伪造行为为不合格病历检查者签名：总分：附件2病历质量评比活动上报表格科室：经治医师人数：患者姓名住院号出入院时间经治医师住院医师备注