血液成分合理应用 李志强

上海交通大学附属第六人民医院临床血液成分合理应用与有效评价上海交通大学附属第六人民医院李志强2020/1/31上海交通大学附属第六人民医院李志强3正常人血液容量与体重密切相关，一般为体重的8-9%，其中血浆占55-60%；血细胞占40-45%。血浆中绝大多数为水分，占91-92%，其中固体成分只占8-9%；固体成分中，主要是蛋白质，如白蛋白、球蛋白和各种凝血因子，其他为少量无机盐类和有机物质。血细胞则包括红细胞、白细胞和血小板。2020/1/31上海交通大学附属第六人民医院李志强4全血输注2020/1/31上海交通大学附属第六人民医院李志强5全血是指血液的全部成分，包括血细胞及血浆中各种成分。它具有运输、调节、免疫、防御及凝血止血功能，并能维持细胞内外平衡和起缓冲作用。因而输血能改善血液动力学，提高携氧量，维持氧化过程；补充血浆蛋白，维持渗透压，保持血容量。2020/1/31上海交通大学附属第六人民医院李志强6全血也可改善凝血机制，达到止血目的；改善机体生化功能；提高免疫功能，增强抵抗疾病能力等。全血中红细胞约占全血体积的一半，白细胞与血小板数量有限，且其存活期甚短；血浆中主要是白蛋白和免疫球蛋白。2020/1/31上海交通大学附属第六人民医院李志强7全血还有少量的凝血因子，但其存活期均不长，因而全血的功能主要是红细胞与血浆的功能，也就是携氧和维持渗透压。将血液采入含有抗凝剂或保存液的容器中，不作任何加工，即为全血。我国现将200ml全血定为1个“单位”。2020/1/31上海交通大学附属第六人民医院李志强8一、全血种类与保存全血有库存全血(保存全血)和新鲜全血两种。(一)库存全血根据保存液(抗凝剂)不同种类，其保存期也有所不同，2020/1/31上海交通大学附属第六人民医院李志强9ACD(枸橼酸-枸橼酸钠-葡萄糖保存液)全血为21天。CPD(枸橼酸-枸橼酸钠-磷酸二氢纳-葡萄糖保存液)全血为21-28天。ADCA(ACD-腺嘌呤)和CPDA(CPD-腺嘌呤)全血为35天。全血一般保存在4±2。C。2020/1/31上海交通大学附属第六人民医院李志强10通常血液成分变化随着保存期延长而增加。如全血在4。C保存一天后丧失了粒细胞和血小板功能；第VIII因子在全血中保存24小时后，活性下降50%，第V因子保存3-5天活性也损失50%。2020/1/31上海交通大学附属第六人民医院李志强11全血中比较稳定的是白蛋白，免疫球蛋白和纤维蛋白原。故库存全血的有效成分主要是红细胞，其次是白蛋白和球蛋白，后者含量也不多。为了满足临床需要，最好输注某种血液成分。2020/1/31上海交通大学附属第六人民医院李志强12(二)新鲜全血在4。C保存下，5天以内的ACD全血或10天以内CPD全血均可视为新鲜全血。2020/1/31上海交通大学附属第六人民医院李志强13二、全血的优点与适应症（一）优点全血的主要优点是含有近一半的红细胞和一半多的血浆和保存液，输注时较流畅。2020/1/31上海交通大学附属第六人民医院李志强14（二）适应证适用于同时补充红细胞和血容量（血浆）的情况，例如大出血、严重创伤、换血等。但对于出血，也应根据出血程度和患者的具体情况施行成分输血。2020/1/31上海交通大学附属第六人民医院李志强15三、全血的缺点和禁忌证（一）缺点（1）由于血浆存在，易引起输血过敏反应。（2）全血内的白细胞、血小板、血浆蛋白可以致敏患者，产生相应的抗体，从而引起非溶血性发热性输血反应。2020/1/31上海交通大学附属第六人民医院李志强16（3）由于血浆存在，全血的容量较大，对某些患者可引起循环超负荷而发生心力衰竭。（4）全血内的血浆含有高浓度的抗凝剂、酸、钾、增塑剂、氨等，过量输注可引起中毒反应。（5）全血内的各成分相对不浓、不纯、含量少，达不到预期的疗效。2020/1/31上海交通大学附属第六人民医院李志强17（二）禁忌证（1）血容量正常而需要输血的贫血患者。（2）婴幼儿、老年人、慢性病虚弱、心功能不全和心力衰竭的患者。（3）因输血或妊娠已产生抗白细胞或抗血小板抗体的患者（4）对血清蛋白型不合、IgA缺乏而产生抗IgA的患者。（5）预期需长期或反复输血的患者，如珠蛋白合成障碍性贫血、阵发性睡眠性血红蛋白尿、再障和白血病的贫血等。2020/1/31上海交通大学附属第六人民医院李志强18四、全血的输注剂量与方法(一)输注剂量：全血的输注剂量是以血红蛋白的增加量来衡量的。较合理的方法是，在输血及输血后24小时，测定血红蛋白、红细胞计数和血细胞容积，然后据此进行剂量调整。输血总量及间隔时间应视患者的具体情况而定。2020/1/31上海交通大学附属第六人民医院李志强19(二)输注方法常用的输血途径是静脉内输注。输血时，必须ABO血型相同，输全血前，常规进行输血前检查，包括患者的ABO血型的正反向定型，Rh(D)血型鉴定，患者与献血员间交叉配合试验(盐水，酶和抗人球蛋白三种介质)。2020/1/31上海交通大学附属第六人民医院李志强20在条件允许的情况下，还应进行红细胞不规则抗体筛选，HLA交叉配合试验等。另外，医护人员必须严格检查全血外观，还必须认真核对患者和献血员的姓名，性别，年龄，门诊号(住院号)，ABO和Rh(D)血型，交叉配合试验结果，血袋条形码(编号)，血液类型和血量等。在两人核对无误，方可执行。2020/1/31上海交通大学附属第六人民医院李志强21一般情况下，血液临输注前，才从冷藏柜内取出，在室温中停留时间不得超过30分钟，输注时应使用血液制品滤过器。输注初期，10-15分钟或输注最初30-50ml血液时，医护人员必须严密观察有无输血不良反应，如果发生不良反应，需立即停止输血，并及时给予诊治，同时通知输血科(血库)医师或工作人员进行必要的原因调查。2020/1/31上海交通大学附属第六人民医院李志强22红细胞输注2020/1/31上海交通大学附属第六人民医院李志强23在生理情况下，每天约有红细胞总数1/120衰老死亡，同时又有相等的红细胞生成。单核-巨噬细胞系统包括肝，脾是清除衰老和受损破坏红细胞的场所。红细胞的生理功能是运输氧和二氧化碳，是有红细胞中的血红蛋白来完成。临床上需要输血的患者，有80%以上需要补充红细胞。2020/1/31上海交通大学附属第六人民医院李志强24一、红细胞制品种类和保存(一)红细胞制品种类1.少浆血：移去少部分血浆的血液，血细胞容积约0.50。目前已很少应用。2.红细胞悬液：移去大部分血浆的血液，血细胞容约0.70-0.80。2020/1/31上海交通大学附属第六人民医院李志强253.祛白细胞红细胞：去除99.9%白细胞的红细胞制剂。4.洗涤红细胞：洗涤去除大部分其他血细胞及血浆的红细胞制剂。5.低温保存红细胞：加抗冻剂在低温冰冻保存的红细胞制剂。6.辐射红细胞：经６０Ｃo辐射后的红细胞制剂。2020/1/31上海交通大学附属第六人民医院李志强26(二)红细胞的保存红细胞悬液保存方法和全血相同。洗涤红细胞因在采血后经用生理盐水反复洗涤3-6遍，为了避免污染，应该尽可能在6小时内输注完毕。2020/1/31上海交通大学附属第六人民医院李志强27低温保存红细胞在输注前，应使用盐水洗涤法或糖液洗涤法进行脱甘油，洗涤后，在4。C下保存不超过6小时。祛白细胞红细胞在4。C下保存也不超过24小时。辐射红细胞在4。C下保存不超过72小时。2020/1/31上海交通大学附属第六人民医院李志强28二、红细胞的优点和适应证1.红细胞悬液与全血具有同样运氧能力的红细胞，而容量为全血的一半至三分之二，因而减少了输血后循环负荷过重的危险；又已移去了大部分的血浆，避免或减少了血浆中的抗体或血浆蛋白成分引起的发热和过敏等输血不良反应；2020/1/31上海交通大学附属第六人民医院李志强29减少了血浆中钾、钠、氨和枸橼酸盐的含量，因而减少了对心、肝、肾等的毒性作用；分离出的大部分血浆可供临床输用或进一步制备血浆蛋白制品。适用于任何慢性贫血，特别是伴有充血性心力衰竭时。2020/1/31上海交通大学附属第六人民医院李志强302.祛白细胞红细胞：去除99.9%白细胞的红细胞制剂，因此可有效地降低因血液中白细胞所致的各种输血不良反应及相关性疾病。2020/1/31上海交通大学附属第六人民医院李志强313.洗涤红细胞由于血浆、白细胞、血小板等已基本从制品中去除，因此可有效地降低输血不良反应的发生。洗涤红细胞缺乏抗A、抗B，因此O型洗涤红细胞可以输给任何ABO血型的患者；洗涤红细胞中钾、钠、氨、枸橼酸盐已基本去除，所以更适合于心、肝、肾疾病的患者。2020/1/31上海交通大学附属第六人民医院李志强32因此，除具有红细胞悬液的大部分适应证外，还特别适用于：自身免疫性溶血病；缺IgA抗原而已产生相应抗体的患者。2020/1/31上海交通大学附属第六人民医院李志强334.低温保存红细胞适用于稀有血型和自身血储存、也作为4。C库血的一种补充。另外，输注自身血又可避免输血不良反应及输血相关疾病的传播。2020/1/31上海交通大学附属第六人民医院李志强345.辐射红细胞悬液可有效预防输血相关性移植物抗宿主病，适用于严重免疫功能缺陷陷或免疫抑制、造血干细胞移植后输血患者。2020/1/31上海交通大学附属第六人民医院李志强35(三)红细胞的缺点和禁忌证常用的红细胞悬液均含有白细胞层，故不能用于已有或怀疑有白细胞抗体的患者，或需长期输血的患者。对于有免疫缺陷或免疫抑制的患者，不能使用未经照射的全血以及所有的红细胞制品。2020/1/31上海交通大学附属第六人民医院李志强36(四)红细胞输注剂量和方法1．输注剂量正常人每周生成红细胞150-200ml,一般贫血患者可在每2周输注红细胞400ml,在3小时内输完，速度不宜太快，一般成人200ml/h,或1-3ml/kg.h；对心血管病患者及儿童患者不宜超过1ml/kg.h，以避免循环系统负荷过重；2020/1/31上海交通大学附属第六人民医院李志强37急性失血而发生贫血者可加快输注，一般输注400ml红细胞大约可使血红蛋白升高10g/l，血细胞容积升高0.03，具体量根据当时患者的血红蛋白和血细胞容积而定。输注开始的10-20分钟应严密观察患者基本生命体征(呼吸、脉搏、体温和血压)。2020/1/31上海交通大学附属第六人民医院李志强382、输注方法红细胞输注前，各项常规检查和全血输注相同。应注意：彻底摇均压紧的红细胞；使用双头输血器，一头连接红细胞袋，另一头连接生理盐水瓶；滤网竖直安装；静脉注射针选用较粗的针头。2020/1/31上海交通大学附属第六人民医院李志强39粒细胞输注2020/1/31上海交通大学附属第六人民医院李志强40由于粒细胞是正常血液中数量最多的白细胞，因此，通常输注白细胞主要是指粒细胞。机体因外来病原体与抗原等侵入会受到白细胞的防御，中性粒细胞作为机体的第一道防线，它在骨髓中发育成熟，然后进入血循环中，其主要功能具有趋化，吞噬和杀菌功能。2020/1/31上海交通大学附属第六人民医院李志强41一、粒细胞的制备和保存(一)粒细胞的制备通常利用离心，过滤和沉降等原理进行制备。可分为：血细胞分离机单采白细胞、过滤法单采白细胞、沉降法单采白细胞和离心挤白膜法。(二)粒细胞的保存一般采用室温22±2。C，不振荡的方法保存，最长时间不超过8小时。2020/1/31上海交通大学附属第六人民医院李志强42二、适应症在临床上主要应用于治疗因粒细胞缺乏症伴有败血症或威协生命的严重感染时。如果粒细胞绝对值高于0.2～0.5×10９/L，则不必输注，因为在此数值以上的感染采用抗生素的疗效一般较好。但预防性粒细胞输注是无保护作用的，故不提倡预防性应用。2020/1/31上海交通大学附属第六人民医院李志强43三、输注方法和疗效评价（一）输注方法从血液分离开始到给患者输注，最好能在4～6小时内完成。一般认为每日至少应输注15～30×109/L个粒细胞，甚至更多才能取得较好的疗效。一般主张连续输注4～6天，或直至