妇婴医院评审标准

评审标准评审要点1.1.1.1【Ｃ】1.医院符合卫生行政部门规定设置“二级专科医院基本标准”全部要求，获得批准等级至少正式执业三年以上。卫生许可证、二甲医院证书2.人员编制至少达到：（1）医院病床与工作人员之比，300床位以下的按1:1.30～1.40；300-500床位的按1:1.40～1.50；500床位以上的按1:1.60～1.70。（2）每床至少配备0.88名卫生技术人员。每床至少配备0.4名护士，且实际从事临床工作的在编护理人员数不少于卫技人员总数的50%。3.实际从事临床护理工作的护士数不少于卫生专业技术人员总数的50%，病房护士与床位数之比≥0.4:1。4.手术室护士与手术台之比≥3:1。5.至少有3名具有高级职称医师。6.各专业科室至少有1名具有主治医师以上职称的医师。【B】符合“C”，并1.卫生专业技术岗位≥医院岗位总量的80%。2.临床科室主任均具有主治医师以上职称，应从事相关专业工作6年以上。3.护士中具有大专及以上学历者＞20%。4.平均住院日≤10天。5.保持适宜的床位使用率≤93%。6.开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的申请记录。【A】符合“B”，并1.临床科室主任具有副高及以上职称＞50%。2.护士中具有大专及以上学历者＞30%。1.1.2.1【C】1.诊疗科目符合卫生行政部门规定的二级医院设置“基本标准”并获得执业许可登记。2.临床科室诊疗科目设置符合卫生部《医疗机构诊疗科目名录》。（1）妇产科（妇科专业、产科专业、计划生育专业、优生学专业、生殖健康与不孕症专业、其他）。（2）妇女保健科（青春期保健专业、围产期保健专业、更年期保健专业、妇女心理卫生专业、妇女营养专业、其他）。（3）设有急诊科、麻醉科等临床科室。3.亚专科设置：评审细则内容责任科室二级妇产医院评审细则任务分解及自查情况汇总表一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求1.1.1医院的功能、任务和定位明确,保持适度规模。1.1.2临床科室诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准。1.1.1.1医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，符合卫生行政部门规定二级医院设置标准。临床科室诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准。（1）妇科至少具有下列亚专科中4个以上：肿瘤妇科，内分泌妇科，普通妇科，宫颈疾病科、计划生育科，生殖道感染科等专科。（2）产科至少具有下列亚专科中3个以上：普通产科、母体医学、胎儿医学、产科危重症、产后康复等专科。（3）妇女保健科至少具有下列亚专科中3个以上：青春期保健专业、围产期保健专业、更年期保健专业、妇女心理卫生专业、妇女营养专业等专科。4.人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准。【B】符合“C”，并有省级卫生行政部门批准的临床重点专科。【A】符合“B”，并有卫生部批准的临床重点专科。1.1.2.2【C】1.计划生育技术服务人员具备卫生行政部门规定的相关资格：（1）由从事妇产科专业并具有中级以上技术职称的执业医师负责。（2）计划生育技术服务人员应按《中华人民共和国执业医师法》的规定取得《计划生育服务人员资格证》资格。（3）每年应接受技术业务培训，培训应不少于18学时（至少省市级），积极参加继续教育课程。（4）静脉麻醉镇痛技术必须由有资质的麻醉医师实施。（5）高危计划生育手术由高年资（3年以上）主治医师或以上职称医师承担。2.计划生育门诊在编人员不少于3名，其中妇产科临床医师不少于2名，护士不少于1名。人员应相对固定，在计划生育手术的岗位上连续工作时间不得少于半年。3.相关技术服务人员知晓本岗位的履职要求。【B】达到“C”，并至少每年对已经取得《计划生育服务人员资格证》的人员进行考核评估，有能力与安全评价记录。【A】达到“B”，并对计划生育技术服务人员有继续教育培训计划和执行记录。1.1.3.1【C】有数据显示证实重点科室的病种、专业诊疗技术水平、质量与数量处于本省前列。【B】符合“C”，并1.有省级卫生行政部门批准的临床重点科室或诊疗中心，或为省级临床质控中心。2.重点科室学科带头人在省级学术（行业）团体中拥有常务委员以上席位。【A】符合“B”，并1.有数据显示证实重点科室的病种、专业诊疗技术水平、质量与数量处于全国前列。2.有国家级临床重点科室或诊疗中心，或为国家级临床质控中心或培训基地。3.重点科室学科带头人在全国学术（行业）团体中拥有委员以上席位。1.1.4.1【C】重点科室的病种、专业诊疗技术水平与质量处于本省或全国前列。1.1.4医院有承担本辖区妇产科急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力，可提供急危重症诊疗服务（24小时/每天-7天/每周-365天/年），并能接受外辖区转入患者服务。1.1.3重点科室专业技术水平与质量在本省、全国妇产科领域学科优势明显；诊疗工作量与质量处于本省或全国前列。临床科室诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准。开展计划生育服务的卫生专业技术人员配置及其结构适应医院规模任务的需要，并具备相应岗位的任职资格与能力。1.临床科室（含二级科目）具有承担本辖区妇科或产科急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力。2.检验、医学影像（含超声）与介入诊疗部门可提供（24小时×7天）急诊诊疗服务。3.省级“重点临床专科”的疑难病例数占总住院数≥20%。4.重症医学科（ICU）床位占医院总床位≥2%，有明确的重症医学科患者收治标准，并实施。【B】符合“C”，并1.国家级“重点临床专科”的疑难病例数占总住院数≥25%。2.重症医学科（ICU）床位占医院总床位≥3%，符合危重评分标准（如APACHEⅡ评分等）的患者≥50%。3.住院患者中急危重症和疑难疾病诊疗的比重在本省（区）内排在前列。4.接受外省外（区）转入患者服务，在住院患者中所占的比重在本省（区）内排在前列。【A】符合“B”，并1.国家级“重点临床专科”的疑难病例数占总住院数＞30%（从年度病历首页提取相关数据证实）。2.重症医学科（ICU）床位占医院总床位≥5%，符合危重评分标准（如APACHEⅡ评分等）的患者≥60%。3.接受其它三级医院转入妇产科患者的服务病例数在本省（区）内排在前列。1.1.5.2【C】1.保持上周期评审诊疗技术能力的全部项目。2.各科室服务项目有扩展，技术能力保持领先。3.重点学科带头人在省级学术（行业）团体中拥有常务委员以上席位。4.达到省级卫生行政部门规定医技科室三级医院规定技术项目或开展服务项目要求或达到本标准所列医技科室三级医院技术项目要求。【B】符合“C”，并1.提供依据证实优势专业、擅长诊断技术的水平、质量与数量处于本省前列。2.主要（临检、生化）室间质控结果位于本省前五位，或为省级临床质控中心或临床实验室。【A】符合“B”，并重点学科带头人在全国学术（行业）团体中拥有委员以上席位，或为国家级重点学科或卫生部临床质控中心。评审标准评审要点1.医院文化建设和服务宗旨、院训、发展规划体现坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。2.有保障基本医疗服务的相关制度与规范。3.参加并完成各级卫生行政部门指定的社会公益项目，有评审前三年完成项目数量、参加的医务人员总人次、资金支持等资料。（1）各类扶贫、防病、促进基层医疗卫生事业项目。（2）完成边远地区医疗服务援助项目。（3）开展或举办多种形式社会公益性活动（如义诊、健康咨询、募捐等）。主要承担急危重症和疑难疾病的诊疗。在急诊与住院患者中急危重症和疑难疾病诊疗的比重；住院诊疗中跨区域外埠患者的比重。医技科室专业技术水平与质量处于本省前列。坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。1.1.5医技科室服务能满足妇产科临床需要，项目设置、人员梯队与技术能力达到省级卫生行政部门规定的三级标准；重点科室专业技术水平与质量处于本省前列。二、医院内部管理机制科学规范1.2.1坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。（4）其他项目。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有深化改革，坚持“以病人为中心”，提高质量、优化服务、降低成本、控制费用的措施。2．评审前三年所参与或开展的各类社会公益活动受到政府、媒体、社会好评或获得嘉奖。【Ａ】符合“Ｂ”，并1．深化公立医院改革取得成效。2．社会调查满意度高。1.2.2.1【Ｃ】1.有保证所有住院医师接受规范化培训的制度。2.严格执行住院医师规范化培训计划，定期评估总结。【B】符合“C”，并定期征求参加培训的住院医师对住院医师规范化培训效果实施评价并收集其工作的意见和建议。【A】符合“B”，并根据定期总结和征求意见，持续改进住院医师规范化培训的管理。1.2.3.1【Ｃ】1．根据《临床路径管理指导原则（试行）》，遵循循证医学原则，结合本院实际筛选病种，制定本院临床路径实施方案。2．根据卫生部发布的单病种质量指标，结合本院实际，制定实施方案。3．医院有诊疗指南、操作规范以及相关质量管理方案。【Ｂ】符合“Ｃ”，并有专门部门和人员对诊疗规范、临床路径和单病种管理的执行情况定期检查分析，及时反馈，改进。【Ａ】符合“Ｂ”，并1．开展临床路径试点专业和病种数、符合进入临床路径患者入组率、入组后完成率符合要求。2.心肌梗死、心衰、脑梗死、肺炎、剖宫产、围手术期预防感染六个病种等实行病种规范管理，有完整的管理资料。3．有信息化支持临床路径管理、单病种管理。1.2.4.1【Ｃ】1．对医疗服务流程中存在的问题有系统调研。2．对影响医院平均住院日的瓶颈问题有系统调研。3．有根据调研结果采取缩短患者诊疗等候时间和住院天数的措施。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1.医院从系统管理、流程再造等方面通过多部门协作，落实整改措施。2.缩短患者住院等候时间。3.门诊等候时间缩短，无排长队现象。坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。按照规范开展住院医师规范化培训工作，做到制度、师资与经费落实，做好培训基地建设。将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。1．2．4提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者诊疗等候时间。提高工作效率，优化医疗服务流程，缩短患者诊疗等候时间和住院天数。1.2.2按照省级卫生行政部门规定，实施住院医师规范化培训工作。1.2.3将推进规范诊疗、临床路径管理和病种质量控制，作为推动医疗质量持续改进的重点项目。4.医技普通检查当天完成，检验当天出具报告，特殊检查缩短预约时间。【A】符合“B”，并评审前三年平均住院天数、患者住院等候时间呈逐年降低趋势。1.2.5.1【Ｃ】1.有贯彻落实《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》，优先使用国家基本药物的相关规定及监督体系。2.有专门人员定期对医师处方是否优先合理使用基本药物进行督查、分析及反馈。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1.国家基本药品目录列入医院用药目录，有相应的采购、库存量。2.主管职能部门定期对优先使用国家基本药物情况进行总结分析、调整反馈，满足基本医疗服务需要。【Ａ】符合“Ｂ”，并对享有基本医疗服务对象使用国家基本药物（门诊、住院）的比例符合省卫生行政部门的规定。1.2.6.1【Ｃ】1.有控制公立医院特需服务规模措施与动态管理机制。2.特需服务规模占全院服务规模≤5%。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1.特需门诊量不超过专家门诊量≤3%。2.住院特需床位数量占开放床位数≤3%。【Ａ】符合“Ｂ”，并1.特需门诊总量占总门诊量为≤1%。2.住院特需床位数量占开放床位数≤1%。评审标准评审要点1.3.1.1【Ｃ】1.支援基层医院工作纳入院长目标责任制管理，有计划和具体实施方案。2.有专门部门和人员负责下级医院支援协调工作。3.针对受援医院的需求，制订重点扶持计划并组织实施，在妇产科专业中选择2～3个重点项目，实施系统的技术指导、人才培养及管理帮扶。4.参与支援下级医院服务纳入各级人员晋升考评内容。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1.2.5按照《国家基本药物临床应用指南》