伤口评估与测量

整理文档很辛苦,赏杯茶钱您下走!

免费阅读已结束,点击下载阅读编辑剩下 ...

阅读已结束,您可以下载文档离线阅读编辑

资源描述

普外一科段玉霞伤口评估与测量伤口评估---目的提供伤口现状资料,作为伤口治疗和评估伤口进展的依据。分析伤口愈合中的有利因素和不利因素。预知可能需要的时间及费用。便于临床沟通、统计、总结经验,供连续护理及教学之用。最佳伤口处理方案步骤伤口评估全身性/局部性确定伤口需求选择合适产品辅助治疗原发性处理跟踪与继续教育12345伤口评估---方法观察交谈测量实验室检查伤口评估---工具棒状工具:棉棒或探针线状测量工具:米尺、同心圆尺描绘伤口的工具:无菌透明薄膜、测量格纸手电筒照相机记号笔伤口情况记录笔其它:数字化疼痛评估表完整的伤口评估全身性因素局部因素全身评估的目的治疗原发病确定患者的关注全身性评估患者创面局部评估“普通”创面“复杂”创面分析伤口愈合中的有利因素和不利因素全身性评估的内容年龄潜在性疾病•糖尿病•贫血•自身免疫性疾病•恶性疾病血液循环系统功能营养状况感觉性或运动性障碍性疾病心理状况全身用药情况创面局部评估的目的治疗原发病确定患者的关注全身性评估患者创面局部评估“普通”创面“复杂”创面预期能顺利愈合愈合延迟感染“不确定因素”Wound-bed准备选用合适的敷料护理,配合必要的辅助治疗局部性评估内容伤口的病因创伤的类型以及所处的愈合阶段创面的大小、深度以及组织丢失量的估计创面局部临床表现湿润或者干燥脱水坏死组织渗出物的特点与多少局部温度异物环境异物,如灰尘敷料纤维或手术缝线局部感染体征创面周围的临床表现创面的解剖部位伤口的病因机械性化学性血管病变性过敏性感染性放射性温度恶性肿瘤未知病因伤口边缘及周围皮肤颜色:红肿、色素沉着、色素缺乏温度厚度内卷或外翻弹性:硬化、水肿干燥、浸渍伤口的位置1、作为伤口的评估成分2、伤口的位置可暗示潜在的问题3、有些部位要考虑具体的护理方案•骶尾部、臀部:敷料易于卷起•脚伤口的包扎伤口分类以伤口颜色分类伤口分期分类伤口愈合时间按伤口完整性伤口是否有污染感染伤口局部症状:红、肿、热、痛肉芽暗红、易破碎、流血、渗液增多气味恶臭周围皮肤可有湿疹全身症状:发热实验室检查:血常规白细胞≥10×109mmol/l。创面分泌物培养菌落数≥105个/m3。伤口感染—不典型者老年人免疫力低下全身激素治疗者白细胞减少者不能显示正常的炎症反应显示伤口感染可能肉芽易破碎和流血数周伤口保持同样大小或生长缓慢伤口恶臭短期渗液增加伤口组织内有假膜存在疼痛休息时痛或更换敷料时周围触痛全身或局部疼痛排除创伤、异物、血管等问题伤口变得疼痛考虑感染伤口评估---测量频率慢性伤口:一次/1-2周急性伤口:一次/2-4小时或每次换药时•形状和大小会随伤口发展而改变•坏死组织会掩盖伤口的实际大小•检测伤口的形状也有助于选择敷料伤口的二维测量(1)线性测量伤口的大小:长*宽cm/mm测量最长和最宽:顺着身体纵轴最长为长;与长垂直的最长为宽。线性测量的局限性测量结果的不一致无法显示伤口的外观、周围皮肤情况不规则伤口难于反映真实大小等伤口的二维测量(2)模拟(防止交叉感染)•用于平的浅的伤口•材料:醋酸纸、塑料片•可计算伤口的表面积•可直接比较伤口的大小•不能提供伤口的深度伤口的二维测量(3)拍照•优点:便宜、易用、有外观大小•不足:不显示深度•不易真实反应颜色的差别•要在同一距离和角度•受拍照技术相机像素的影响伤口的测量--三维测量(1)线性测量•长*宽*高cm/mm•伤口的高度:棉签垂直于伤口最深处•黑痂伤口应先清创再测量伤口的测量--三维测量(2)伤口塑模用牙科印模的藻酸盐或海绵敷料等塑出伤口体积。实际上日常工作中很少用到。(3)注水通过注人生理盐水测量伤口体积,实际上日常工作中也很少用到。受体位的影响,而且如果伤口会渗漏液体到体内,将会造成注入的液体满留。瘘管两个空腔脏器之间或从一个空腔脏器到皮肤的通道称瘘管窦道周围皮肤和伤口床之间形成的纵行腔隙,能探到腔隙的底部或盲端潜行伤口皮肤边缘与伤口床之间的袋装空穴伤口渗液评估颜色粘稠度气味渗液量伤口渗液-颜色黑色:银离子敷料绿色:绿脓杆菌棕褐色:大肠杆菌黄色:伤口有腐肉或瘘红色:红细胞存在,血管损伤伤口渗液-粘稠度粘稠度高:含有大量蛋白质,感染/炎症期,有坏死组织,或胆道瘘管;粘稠度低:含蛋白质分量少,静脉血管疾病、充血性心脏病、营养不良,清澈、血清样稀薄渗液:正常肉芽组织气味恶臭:显示感染或被粪液等污染揭开一些密封的敷料时也会闻到一些异味伤口渗出液—量少量(5ml/24h)中量(5-10ml/24h)大量(﹥10ml/24h)干湿润潮湿饱和漏出伤口床外观肉芽生长上皮生长黄色腐肉黑色坏死感染肉芽过长肉芽高出皮肤水平影响上皮爬行用泡沫敷料加压或硝酸银棒烧灼伤口床的记录记录颜色和伤口床百分百比,面积大的或严重的放在前面用1/42/43/44/4或100%75%50%25%如图

1 / 36
下载文档,编辑使用

©2015-2020 m.777doc.com 三七文档.

备案号:鲁ICP备2024069028号-1 客服联系 QQ:2149211541

×
保存成功