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1安徽省中医医院管理评价细则（试行）安徽省中医药管理局二0一0年四月2目录项目分值一、医院管理（200分）依法执业15分组织机构和管理30分人力资源管理15分应急管理及公益性活动10分信息系统管理15分财务与价格管理25分后勤保障管理30分医疗仪器设备管理15分中医药文化建设15分院务公开10分教育科研管理20分二、医疗质量管理与持续改进（550分）医疗质量管理15分全程医疗质量管理与持续改进15分医疗技术管理20分重点专科质量管理与持续改进60分门诊质量管理30分急诊质量管理与持续改进30分重症监护质量管理15分非手术科室质量管理50分手术科室质量管理60分传染病管理10分3二、医疗质量管理与持续改进（550分）（续）医院感染管理30分病案质量管理15分护理质量管理与持续改进100分医学影像质量管理10分检验质量管理20分病理管理10分药事质量管理与持续改进60分三、医院安全（60分）医疗服务安全30分建筑、设备、设施安全20分危险物品及要害部门安全10分四、医院服务（100分）维护患者合法权益40分服务行为和医德医风30分服务环境和服务流程30分五、综合指标（90分）90分总计1000分注：各项评分不存在负分情况，扣完为止。评分原则：根据各项评价办法进行评分，当扣分超过该项分值时，以扣完该项分值为准，但除外有倒扣分的条款。1.总分≥900分为“优秀”；2.750分≤总分＜900分为“合格”；3.总分＜750分为“不合格”。4一、医院管理项目考核要点考核内容分数评分标准得分（一）依法执业（15分）1.1严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章。1.1.1《医疗机构执业许可证》有效。8*（1）~（8）中任一条不合格，“依法执业”一项不得分。1.1.2所有在本机构执业的医师、护士均注册。1.1.3无非卫生技术人员从事诊疗活动。1.1.4执业医师、护士无超范围执业。1.1.5医院按照核准的诊疗科目执业。1.1.6无对外出租、承包科室。1.1.7无虚假、违法医疗广告。1.1.8按照卫生部、国家中医药管理局规定实行诊疗技术准入和开展相应的手术项目并能及时修订完善。1.2开展卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规培训及掌握情况。1.2.1医院每年开展一次全员医疗卫生法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规的培训及掌握情况。2查看培训记录，未开展，不得分。1.2.2医务人员在临床的诊疗活动中能遵循与其执业活动相关的主要法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。3抽查3名医务人员，1名不合格，扣1分。1.2.3医院及科室按照《国家中医药管理局关于规范中医医院医院与临床科室名称的通知》规定，命名规范。2查看临床科室设置，不规范不得分。（二）2.1医院管理组织机构设置合理，满足医院各项管理工作需要。2.1.1医院按规定设置职能部门。1按等级医院标准，缺1个扣0.5分。2.1.2各职能部门职责清楚。2无岗位职责不得分2.2建立健全各项规章制度和岗位职责。2.2.1医院制定有健全的规章制度和各级各类人员岗位职责。1医院规章制度、岗位职责不完善，不得分。2.2.2本岗位的工作人员熟知其工作职责与相关规章制度。2随机抽查3名工作人员，1名不能回答，扣1分。5项目考核要点考核内容分数评分标准得分（二）组织机构和管理（30分）2.3医院实行院长负责制，建立科学决策机制，院级领导把主要精力用于医院管理工作。2.3.1医院实行院长负责制，职责明确。2未实行院长负责制或职责不明确，不得分。2.3.2有院领导深入科室进行现场办公制度。院领导现场办公次数不得少于6次/年。2查看现场办公记录，无制度不得分；少1次扣0.5分。2.3.3医院领导至少每季度专题研究一次医疗质量管理工作，参加一次医疗质量考评工作。。3查看相关记录，未达到规定要求，不得分。2.4院、科级领导接受市级以上卫生行政部门组织的医院管理专业知识培训，了解和掌握国家有关卫生管理法律、法规和规章以及有关卫生政策。2.4.1院、科级领导了解主要医疗管理法律法规的基本要求。2现场抽查1名相关人员，不知道，不得分。2.4.2院、科二级领导至少每两年接受一次专门的管理专业知识培训。1查看相关记录，未达到规定要求，不得分。2.5建立院、科两级管理责任制。2.5.1院、科两级管理职责明确，有完善的管理制度和程序。2查阅相关文件，无不得分。2.5.2签订责任书并有效执行。2无责任书，不得分。2.6制定中、长期发展规划和年度工作计划，并组织实施。2.6.1制定医院中、长期发展规划、年度工作计划。规划中含中医药继承发展于创新及学科建设、人才梯队建设等内容。3无规划，扣1分；无年度工作计划，扣1分。2.6.2按照年度计划开展工作。3查工作总结，无反映，不得分。2.7“三重一大”事项按规定报批。2.7.1建立职工代表大会与院务公开制度，并有效执行。2无制度，不得分。2.7.2“三重一大”事项执行情况。2未达到规定要求，不得分。6项目考核要点考核内容分数评分标准得分（三）人力资源管理（15分）3.1医院建有适宜的人力资源配置方案，落实岗位职务聘任制度，能满足中医医院建设的需要。3.1.1床位与工作人员之比。（1：1.3~1.5）1不符合要求，不得分。3.1.2专业技术人员占全院职工总数80%以上。2降低5个百分点扣1分。3.1.3中医药人员占医药人员总数70%以上。2不达标，不得分。3.1.4聘用的三级医师结构合理（符合行政主管部门相关规定）。2查人事部门及上级行政核定的医师结构标准3.2实行岗位职务聘任制。3.2.1有实施岗位与职务聘任制的相关文件。1无，不得分。3.2.2有年度考核文件及考核情况汇总。1无，不得分。3.2.3院科二级负责人中中医药人员比列≧70%。2不达标，不得分。3.3卫生专业技术人员管理。3.3.1建立卫生专业技术人员准入、考核、评价体系。1无，不得分。3.3.2落实医师考核管理办法，建立专业技术档案。2无，不得分。3.3.3建立卫生专业技术人员岗前培训、继续教育制度。1无，不得分。（四）应急管理及公益性活动（10分）4.1承担突发公共卫生事件和灾害事件的紧急医疗救援任务。4.1.1制定突发事件（包括突发公共卫生事件、灾害事故等）应急预案。2查阅医院突发事件应急预案，无预案不得分。4.1.2针对应急预案，院内每年实施一次以上的应急培训演练。2查看演练记录，未开展培训演练的，不得分。4.1.3医院对可供突发事件紧急救援时使用的急救设备、急救物资、急救器械有统一固定的存放地点。1实地查看，无急救设备、物资、器械的，不得分；存放不合理，扣1分。4.1.4承担应急任务的人员掌握急救基本技能与应急处置的基本知识。2现场抽查2名承担应急任务的人员，未达到规定要求的，不得分。4.2指令性任务。认真完成政府指令性任务建立公益性服务材料归档制度。3未完成任务，不得分。7项目考核要点考核内容分数评分标准得分（五）信息系统（15分）5.1医院信息系统规范性。医院信息系统（HIS）符合《中医医院信息化建设基本规范（试行）》的要求情况。1信息标准化符合《中医医院信息化建设基本规范》要求≥85％；否则不得分。5.2医院信息系统功能性。5.2.1医院信息在医疗质量、安全管理中的使用情况；1医院管理信息系统能为医疗质量管理、安全管理提供支持。有缺陷每项扣0.5分。5.2.2医院信息系统在费用及绩效管理的使用情况。1医院管理信息系统能准确提从数据支持费用及绩效评价。有缺陷每项扣0.5分。5.2.3医疗信息资料中有中医药特色发挥情况等所需要的信息1不能反映不得分5.2.4医院信息系统网络覆盖情况；2医院信息管理系统对医院管理、医疗、护理，门诊、病房等部门与科室的覆盖率≥80%。每下降5%扣1分；≤50%不得分。5.2.5医院信息系统提供服务的范围3评价医院信息管理系统提供的服务范围是否满足医院各方面的需求，服务范围目录≥10项；每减少一项扣0.5分。主要是：挂号、收费、取药、住院、病房、统计、医嘱、病案、医技、检验。5.3信息共享。5.3.1网络直报卫生统计数据1无，不得分。5.3.2医保接口与医院信息系统联网及与卫生行政部门及中医药管理部门实现信息共享1无，不得分。8项目考核要点考核内容分数评分标准得分（五）信息系统（15分）(续)5.4医院信息系统安全性。5.4.1医院保障信息质量与安全保障制度及落实情况；1医院有保障信息质量与安全的制度，对相关人员进行教育并得到实施；每缺一项扣0.5分；没有不得分。5.4.2信息系统应急管理预案及处理情况；1有应急预案、替代程序、故障处理记录；每缺一项扣0.5分；有缺陷每项扣0.5分。5.4.3信息质量与安全员工教育的情况；1相关员工对保障信息质量与安全必要性知晓程度。知晓度≥85％；≤50％不得分。5.4.4维护病人权利（如隐私权、连贯医疗服务中信息获取的及时性等）的措施。1维护病人权利措施（如病人信息查阅的授权制度）到位情况。有病人信息查阅授权制度。费用清单、查阅权限、物价公开查询。有缺陷扣0.5分。（六）财务与价格管理（25分）6.1财务管理部门设置符合规定。只能设置一个财务管理部门，并按工作需要科学设置会计岗位。医院的一切财务收支、核算工作必须纳入财务部门统一管理。2发现多个财务管理部门，不得分；收支管理核算有缺陷，扣1分。6.2严格执行财务管理制度。6.2.1财务部门负责人掌握及执行国家有关会计制度的情况；1访谈财务部门负责人，有缺陷扣1分。6.2.2财务人员掌握医院相关财务制度的情况；2访谈3名财务人员，有缺陷扣1分。6.2.3医院财务管理制度及执行情况1医院无财务制度或有制度未执行不得分，有缺陷扣1-4分6.2.4医院是否设立账外账、小金库；有无管理制度及定期检查记录2设立账外账、小金库,无制度，不得分；无检查纪录，扣1分。9项目考核要点考核内容分数评分标准得分（六）财务与价格管理（25分）（续）6.3加强对中医专项经费筹集及使用的管理。中医专项经费专款专用，按规定从医院收入中筹集使用中医专项经费。2查财务预算及财务凭证，无中医专项经费预算不得分，专项经费使用有缺陷扣1-2分。6.4建立规范的经济活动决策机制和程序。6.4.1资金使用审批流程管理（重点是重大项目、大额资金使用）执行情况。2重大项目、大额资金使用无审批流程、监管措施不得分；有缺陷扣1-2分。6.4.2重大经济事项领导负责制和责任追究制的制度。1无制度、未实行不得分。6.5医院财务内部管理和成本核算。6.5.1财务内部稽核制度及落实情况1无内部稽核制度或有制度未执行不得分，执行有缺陷扣1-3分。6.5.2实行成本核算，降低运营成本1医院无成本控制措施不得分；有缺陷扣1-2分6.6建立医院奖金分配综合目标考核制度6.6.1医院奖金分配及考核方案的执行情况。资产分配符合国家政策，按劳分配，效率优先，兼顾公平，有利于调动职工积极性。2不完善，扣1-3分，差者不得分。6.6.2医务人员收入与医疗服务收入不挂钩2不符合规定，不得分6.7严格执行国家价格政策。6.7.1医疗收费制度及执行情况1发现违反物价政策、违规收费、不提供收费票据不得分。6.7.2药品价格定价制度及执行情况1发现药品定价不符合有关规定不得分6.7.3执行国家药品、高值耗材集中招标采购政策和价格政策规定。2检查执行情况，不符合有关规定不得分6.9实行医疗服务价格公示制度，费用结算方式便捷。6.9.1向社会公开收费项目和标准，采取价格查询、费用日清等措施，提高收费透明度。6.9.2及时答复患者的费用查询，处理价格投诉。11查执行情况，不符合有关规定不得分10项目考核要点考核内容分数评分标准得分（七）后勤保障管理（30分）7.1后勤保障制度的完备性及执行情况。7.1.1有完善的后勤保障管理组织、规章制度和人员岗位职责。1无，不得分。7.1.2重点岗位工作符合上级有关部门要求的情况（消防、高压氧仓、危险物品的储藏、压力锅炉、供氧、供气、供电系统、电梯等）。4查看重点岗位符合要求的证明文件，一项不符合要求扣1分。7.1.3医院安全保卫工作制度与重点部门（急诊、财务