2018 版GINA更新解读

2018版GINA更新解读临沂市中心医院呼吸内科杨培霞•第一章•哮喘的定义和诊断•FENO在以2型气道炎症为特征的哮喘患者中较高。•第二章•哮喘的评估•哮喘的评估（表2-2，第29页）：明确哮喘急性发作是“独立”危险因素的概念，即患者即使症状较少也会增加急性发作风险的因素。这些因素是在调整了症状控制对于急性发作的风险后进行分析确定的。•表2-2中，新增成人及儿童急性发作的独立风险因素：对支气管扩张剂的可逆性升高。新增发展成为持续性气流受限的风险因素：早产、出生体重低以及过度的婴儿期体重增长。•表2-2成人、青少年和6-11岁儿童的哮喘评估•FEV1:第1秒用力呼气容积;ICS:吸入糖皮质激素;OCS:口服糖皮质激素;P450抑制剂:细胞色素P450抑制剂如利托那韦，酮康唑，伊曲康唑;SABA:短效β2-激动剂•*除了锻炼前使用的缓解药物。6–11岁的儿童请同时参考表2-3,（第30页）。减少风险的详细策略请见表3-8。•†‘独立危险因素的概念为即使患者症状较少时也会增加急性发作风险的因素。症状控制不佳和急性发作风险不应被简单地相加，因为导致这两者的原因不同，并且需要的治疗策略也可能不一样。第三章治疗哮喘以控制症状和降低风险•FENO指导治疗•1.新的荟萃分析中，使用了基于当前指南相似的控制治疗策略，从而可提供与临床相关的对比。在儿童和年轻人的研究中，研究显示FENO指导的治疗与基于当前指南的治疗相比，可显著减少急性发作次数和急性发作频率。在不吸烟的成人患者中，FENO指导的治疗与基于当前指南的治疗相比无显著差异。•2.FENO可以支持ICS启动治疗，但目前不能安全地被推荐来决定不用ICS治疗。根据目前的证据，GINA推荐使用低剂量ICS治疗大多数哮喘患者，即使是那些症状较少的患者，来降低严重急性加重的风险。•3.最有可能从FENO指导的治疗中获益的人群以及监测的最佳频率目前仍需要进一步的研究阐明。•阶梯治疗3-4（第47页）：•纳入了3项FDA在成人、青少年和儿童中LABA安全性研究的结果，研究对ICS联合LABA和同等剂量的ICS进行了比较。对于第3级的治疗，6-11岁儿童哮喘患者的优选方案是把ICS升级至中等剂量而非原低剂量ICS基础上添加LABA，因为与低剂量ICSLABA方案的获益相近。••阶梯治疗5•新增重度嗜酸性粒细胞型哮喘的2型靶向生物制剂：Benralizumab（单克隆抗-IL5α受体）。•表3-5.阶梯式治疗策略以控制症状并最小化未来风险•ICS:吸入糖皮质激素;LABA:长效β2-激动剂;med:中等剂量;OCS:口服糖皮质激素;SLIT:舌下免疫治疗.成人、青少年和6-11岁儿童的ICS低、中、高剂量请见表3-6(p第45页).运动诱发支气管收缩的管理请参见第3章的D部分，(第67页).•*不适用于12岁以下儿童•**对于6-11岁儿童，首选的第3级治疗是中等剂量的ICS。#对于采用低剂量布地奈德/福莫特罗或低剂量倍氯米松/福莫特罗维持以及缓解治疗的患者，低剂量ICS/福莫特罗是其缓解药物•†对于既往有急性发作史的患者，通过雾化吸入器给与噻托溴铵是一种附加治疗*•过敏原免疫治疗（第52页）：新增的内容，指出可能只在特定的提取物和治疗方案中才有效果。••过敏性鼻炎的治疗（第66页）：鼻用皮质类固醇治疗可改善哮喘情况，但只在未使用ICS的患者中。••新增了围经期哮喘（月经性哮喘）的章节（第69页）：口服避孕药和/或白三烯受体拮抗剂可能有帮助（证据D）第四章治疗哮喘急性发作的管理•哮喘急性发作的随访（第81页和表4-3[第80页]）：明确了缓解性吸入药物的使用建议：应建议患者按需使用缓解药物，而非常规使用。表4-3.哮喘急性发作在基层医疗机构的管理（成人、青少年和6-11岁儿童）O2：氧气；PEF：呼气峰流速；SABA：短效β2受体激动剂（剂量以沙丁胺醇计）第五章哮喘，COPD和哮喘COPD重叠（ACO）的诊断和初始治疗•哮喘-COPD重叠（第5章）：新增了哮喘-COPD重叠的表型（第91页）。新增的研究支持存在哮喘病史的COPD患者使用ICS的即时安全性。（大多数药物治疗的研究招募的是仅存在COPD或哮喘的患者，但一项在社区新诊断的COPD患者中进行的病例对照研究发现，对于既往还被诊断为哮喘的患者，使用ICS联合LABA治疗较LABA单药可降低因COPD住院或死亡的风险）第六章5岁以下儿童哮喘的诊断与治疗•在有反复喘息和咳嗽的学龄儿童中，任何上呼吸道感染时间4周的FENO升高可以预测学龄期哮喘，而且增加喘息、诊断为哮喘及ICS使用的风险，这些均独立于病史及特异性IgE的表达。学龄前儿童：阶梯治疗3（第110页）：在一项多中心研究中，血嗜酸性粒细胞和过敏提示中等剂量ICS比白三烯受体拮抗剂（LTRA）有更好的短期治疗反应。••在部分国家，不同治疗方案的相对费用可能与儿童控制治疗的药物种类相关。第七章哮喘的预防•重新整理组织营养部分内容，以区分膳食因素和补剂相关的证据。一项随机对照研究的系统回顾显示，妊娠期补充鱼油和长链多不饱和脂肪酸，对于儿童喘息、哮喘或影响疾病的风险没有一致性结果。喘息、哮喘或过敏体质的保护策略相关的证据尚无定论。••内容更正•哮喘控制测试中“未良好控制的哮喘”的得分范围更正为16-19（第28页）；••表6-6（5岁及以下儿童的低ICS剂量：表格中的多项进行了更正，以保持与该年龄段的产品信息相一致）。表6-6.5岁及以下儿童吸入性糖皮质激素的日常低剂量HFA:氢氟烷推进剂;pMDI:压力定量气雾剂表格中各个剂量之间不是临床等效性的关系。日常低剂量的定义为安全性和有效性都已通过在该年龄段人群中的充分研究后批准的最小剂量。后续我们将会对更新内容的研究做进一步深度解读，尽情期待！