将医疗质量管理与等级评审工作紧密结合,实现常态化质控管理的实践

将医疗质量管理与等级评审工作紧密结合，实现常态化质控管理的实践西安交通大学第二附属医院李西英2016年元月内容一、现实下的质量管理工作二、建立质量与安全管理指标体系，实现质量的目标管理三、质量管理工具案例体验四、等级评审医疗质量条款解析五、等级评审实践案例六、将质量管理与等级评审密切结合，实现常态化质控的几点体会一、现实下的医疗质量管理工作1、存在的问题2、体系建立3、架构4、标准5、方法6、范围7、层次8、制度9、院、科两级质量管理10、台账本内容11、切入点12、特别强调13、目标管理14、专项检查质量管理存在问题1、分工和职责不明确2、临床科室负责人不重视3、医师认为管理部门吹毛求疵4、质量管理意识不到位5、不能很好运用数据分析质量缺陷6、对问题缺乏PDCA，系统中改进少质量管理体系建立•质量万里行活动•医院管理年•医疗技术临床应用管理办法•抗菌药物专项整治活动•临床用血管理办法•三级综合医院评审细则（2011版）质量管理体系建立•明确院长为第一责任人•建立专门质量管理部门•明确质量控制职责及范围•明确质量管理相关组织架构•理顺各级质量管理组织关系及职责质量管理体系建立•修订质量管理细则•完善质量管理标准•明确质量控制指标体系•建立督导专家队伍三级质控执行级科室质量与安全管理小组科主任、护士长、质量管理员组成管理级各行政职能部门环节工作改良跨部门流程再造决策级医院质量与安全委员会质量安全与控制相关的重大决策三级质控四级网络院质控办抽查督导科室质控小组每月自查职能部门定期巡检医药技质控员定期互查四级网络三级质控、四级网络模式构建思路相关文件职能部门培训现阶段配套政策院科两级质控员培训评分办法考核、遴选奖惩措施出台第一步第二步第三步准备阶段构建推广阶段实施阶段一级质控二级质控组织三级质控组织医院质量管理委员会各职能管理科室科室质量与安全管理小组医疗质控护理质控医技质控行政后勤质控医院质量控制信息财务设备质控质量管理架构医院质量管理与监督的组织架构院长医院质量与安全管理委员会人体器官移植技术临床应用与伦理委员会伦理委员会药事管理与药物治疗学委员会医院感染管理委员会病案管理委员会临床用血管理委员会护理质量管理委员会职能科室各科室医疗质量与安全小组临床路径管理委员会和指导评价小组医务人员临床资格认定（准入）管理委员会医疗质量与安全管理委员会重症管理委员会临床即时检验管理委员会临床实验室管理委员会计划制度规范培训指标检查改进科室质量与安全管理小组制定质量管理计划完善制度和流程严格遵守临床诊疗指南和技术操作规范能够运用质量管理方法与工具进行持续质量改进组织科室人员参加质量与安全管理培训对本科室质量与安全指标进行资料收集与分析对科室质量与安全进行定期检查，并召开会议，提出改进措施质量管理标准医疗质量管理标准医疗技术标准医疗管理标准医疗服务标准质量管理方法医院质量管理方法全面质量管理（TQC）目标质量管理三级质量管理ISO标准5S活动精益西格玛管理临床路径管理医院质量管理范围医师工作质量护理工作质量各医技和药剂科室工作质量门诊、急诊工作质量医疗行政后勤等管理质量医院质量管理层次医院质量管理层次个人质量控制科室质量控制院级质量控制区域性专业学科质控中心质量管理制度医疗质量管理制度质量检查制度质量分析制度质量信息制度质量控制例会制度学会使用管理学工具PDCA留下记录分析总结提出整改措施发现问题目标管理医疗目标管理护理设备……医疗目标管理•工作量•医疗质量•病历质量•医院感染控制•合理用血管理•医疗安全管理……专项检查•手术首台开台时间•手术安全核查•手术风险评估•围手术期…….目标一：严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性目标二：严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确、执行医嘱。目标三：严格执行手术安全核查制度和流程，防止手术患者、手术部位及术式错误。目标四：严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求。目标五：提高用药安全。目标六：建立临床实验室“危急值”报告制度。目标七：防范与减少患者跌倒事件发生。目标八：防范与减少患者压疮发生。目标九：主动报告医疗安全（不良）事件。目标十：鼓励患者参与医疗安全。需要重点落实的指标（1）十大患者安全目标1、急性心肌梗死2、急性心力衰竭3、社区获得性肺炎-住院、成人4、脑梗死5、髋关节置换术、膝关节置换术6、冠状动脉旁路移植术7、围术期预防感染8、社区获得性肺炎-住院、儿童(3）八个单病种24①各监测指标执行率②重返率③死亡率1、急性心肌梗死2、充血性心力衰竭3、脑出血和脑梗死4、创伤性颅脑损伤5、消化道出血（无并发症）6、累及身体多个部位的损伤7、细菌性肺炎（成人、无并发症）8、慢性阻塞性肺疾病9、糖尿病伴短期与长期并发症10、结节性甲状腺肿11、急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿12、前列腺增生13、肾衰竭14、败血症（成人）15、高血压病（成人）16、急性胰腺炎17、恶性肿瘤术后化疗18、恶性肿瘤维持性化学治疗25（4）十八种住院重点疾病1、髋、膝关节置换术2、椎板切除术或脊柱融合相关手术3、胰腺切除手术4、食管切除手术5、腹腔镜下胆囊切除术6、冠状动脉旁路移植术7、经皮冠状动脉介入治疗8、颅、脑手术9、子宫切除术10、剖宫产11、阴道分娩12、乳腺手术13、肺切除术14、胃切除术15、直肠切除术16、肾与前列腺相关手术17、血管内修补术18、恶性肿瘤手术26（5）十八种住院重点手术2、用管理学工具监测院、科质控指标3、建立健全医疗质量数据库新一轮医院评审的内容第一章至第七章各章节标准与监测指标分布章节条款核心条款第一章（坚持医院公益性）631334第二章（医院服务）833385第三章（患者安全）1025264第四章（医疗质量安全管理与持续改进）2716337927第五章（护理管理与质量持续改进）530532第六章（医院管理）11601076第七章（日常统计学评价）636总计7337863648三级综合医院评审标准实施细则(2011版)各级医院评审结论：甲等、乙等、不合格项目类别第一章至第六章基本标准其中，48项核心条款C级B级A级C级B级A级三级甲等≥90%≥60%≥20%100%≥70%≥20%评审新方法追踪方法学追踪检查个案追踪系统追踪跟踪单个患者就医经历，对患者从就诊到出院期间所得到的医疗、护理和服务过程进行连续追踪，从患者实际感受诊疗服务的过程来评价医院整体的服务水平。在从系统层面讨论有关医疗、护理、服务的质量与安全水平，如从药事管理、院感管理等追踪全院医疗护理乃至行政后勤保障等工作流程。打破了科与科的界限，系统、交叉，相互印证医疗质量管理任务分布职能部门管理状况临床医疗管理状况重点科室管理状况医疗辅助管理状况医疗质量管理评价条款1.共同条款2.共查条款3.专项条款一、遵循新的理念，掌握新的方法二、关注患者安全，保护患者权益三、抓住核心条款，实现常态管理四、以循证为导向，运用数据说话医疗质量与安全管理通过强化临床科室和医疗辅助科室管理提高医院的医疗安全管理水平。通过强化质量与安全关键环节的管理达到医疗安全更高水平的运行状态。